Tromboprofilassi nel paziente medico acuto: come orientarsi tra gli score di rischio

Il rischio di tromboembolismo venoso correlato all’ospedalizzazione nei pazienti con patologia medica acuta: le dimensioni del problema

Il tromboembolismo venoso (TEV) è una causa importante di morbilità a lungo termine, disabilità funzionale e mortalità nei pazienti ricoverati in ospedale. Storicamente considerata una complicanza dei ricoveri chirurgici, oggi sappiamo che fino al 70% degli eventi tromboembolici e quasi il 60% delle embolie polmonari fatali nei pazienti ospedalizzati si verificano in pazienti ricoverati per patologia medica acuta.

Uno studio retrospettivo condotto nel 1989 su referti autoptici di pazienti deceduti in ospedale ha evidenziato che l’embolia polmonare era la causa di morte nel 10% dei casi analizzati (239 su 2.388). Solo un quarto di questi pazienti era stato sottoposto recentemente a intervento chirurgico, suggerendo quindi che l’embolia polmonare fosse responsabile della morte di tre volte più pazienti medici rispetto ai pazienti chirurgici (1). Nel 2000 Goldhaber e collaboratori hanno descritto una serie di 384 pazienti con TEV correlata al ricovero: meno di un quarto dei casi riguardava pazienti sottoposti a chirurgia (generale nel 16% dei casi, ortopedica nell’8%), mentre la quota maggiore riguardava pazienti ricoverati in reparti di pertinenza internistica (44%) (2).

L’attenzione sulla necessità di prevenzione del TEV si è quindi spostata dal paziente chirurgico al paziente medico.

In assenza di adeguata tromboprofilassi, la prevalenza di TEV nei pazienti ricoverati in Medicina può arrivare fino al 25% ed essere ancora più elevata in particolari categorie di pazienti, come coloro che vengono ricoverati per ictus ischemico o per scompenso cardiaco.

Numerosi sono i fattori che comportano un incremento del rischio di trombosi venosa nei pazienti non chirurgici: l’età sopra i 75 anni, un pregresso episodio di TEV, il cancro, le infezioni acute (ed in particolare quelle respiratorie), lo scompenso cardiaco ed altri.

Tra i fattori di rischio più importanti in corso di patologia medica acuta va sottolineata l’immobilità, in particolare se associata all’età avanzata. Infatti, negli anziani il rischio di trombosi venosa profonda correlata al ricovero aumenta significativamente: l’odds ratio varia da 1,7 nei pazienti con mobilità ridotta fino a 5,6 nei pazienti allettati a lungo. Non sorprende quindi che l’immobilità sia uno dei principali elementi presi in considerazione dai clinici  nella decisione se prescrivere o meno la tromboprofilassi.

Tromboprofilassi: efficace e sicura?

I grandi studi randomizzati pubblicati intorno al 2000 (3-5) hanno dimostrato come la profilassi con farmaci anticoagulanti – eparine a basso peso molecolare (LMWH) o fondaparinux — somministrata per circa 14 giorni riduca il rischio di TEV nei pazienti ricoverati per patologia medica acuta senza di fatto incrementare in maniera significativa il rischio di sanguinamento.

Nonostante le evidenze scientifiche e le raccomandazioni delle più recenti linee guida disponibili (6-7), l’aderenza alla tromboprofilassi rimane subottimale. Si stima che tra il 30% e il 70% dei pazienti che ne avrebbero indicazione non riceva alcuna profilassi, come confermato, all’inizio degli anni 2000, dallo studio internazionale ENDORSE, che ha analizzato la prescrizione di tromboprofilassi nei pazienti ospedalizzati (8). Dati più recenti confermano l’inadeguatezza della prescrizione: nel 2020 Mahalab Guri e collaboratori hanno descritto un tasso di profilassi inferiore al 50% nei pazienti medici ricoverati e identificati come a rischio di TEV (9).

Oltre alla difficoltà nella stratificazione del rischio trombotico, la paura del sanguinamento rappresenta un’altra possibile ragione della scarsa prescrizione di profilassi anticoagulante nei pazienti medici. Tra gli strumenti disponibili per valutare il rischio emorragico, il punteggio IMPROVE Bleeding Risk Score è attualmente uno dei più promettenti (tabella 1). Conoscere il rischio di sanguinamento nei pazienti medici acuti può aiutare a bilanciare meglio benefici e rischi della profilassi antitrombotica.

Promuovere l’applicazione delle linee guida e sviluppare protocolli locali potrebbe migliorare l’uso della tromboprofilassi e ridurre il carico complessivo della TEV.

Gli score per la valutazione del rischio di TEV nel paziente medico acuto

Nelle ultime due decadi è cresciuto notevolmente l’interesse per la stratificazione del rischio di TEV nei pazienti medici ricoverati, sono quindi stati elaborati nuovi score, in aggiunta a quelli inizialmente derivati per la valutazione del rischio nei pazienti chirurgici.

I primi algoritmi di valutazione combinavano la presenza di fattori predisponenti individuali (legati al paziente) e di fattori scatenanti (legati alla condizione clinica acuta che aveva condotto al ricovero), risultando di fatto in tabelle o schemi in grado di classificare i pazienti in base al rischio di TEV e fornire indicazioni sulla profilassi, ma la loro complessità ne ha limitato l’uso routinario nella pratica clinica, soprattutto in contesti ospedalieri molto impegnativi.

Negli anni successivi sono stati sviluppati diversi sistemi di punteggio più semplici e pratici.

Nel 2005 Kucher e collaboratori hanno introdotto un sistema basato su un programma informatico con alert elettronico collegato al database dei pazienti ospedalizzati. Quando il sistema identificava un paziente a rischio elevato, il medico riceveva un avviso che lo invitava a considerare la tromboprofilassi. Questo approccio ha aumentato significativamente l’uso della tromboprofilassi e ha ridotto del 41% il rischio di TEV nei 3 mesi successivi al ricovero (10).

GINEVRA

Nel 2006 è stato proposto lo score di Ginevra uno strumento pensato per i pazienti medici acuti e basato sulla semplificazione di un modello precedentemente pubblicato; nonostante il tentativo di renderlo più maneggevole, il numero di fattori di rischio considerati rimaneva relativamente elevato, rendendo talvolta difficile il suo utilizzo nella pratica quotidiana (11).

IMPROVE

In una vasta popolazione multicentrica di pazienti medici acuti, nel 2007, è stato sviluppato il punteggio IMPROVE; questo modello include sette fattori di rischio clinici e classifica i pazienti in basso, moderato o alto rischio (tabella 2).  Nei pazienti con punteggio ≥4 il rischio di TEV osservato era circa il 5,7%, rispetto a meno dell’1% nel gruppo a basso rischio. Associato allo score emorragico IMPROVE Bleeding Risk Score, questo strumento aiuta i clinici a bilanciare rischio trombotico e rischio di sanguinamento.

PADUA

Nel 2010 Barbar e colleghi hanno sviluppato il Padua Prediction Score (PPS), che si basa su undici fattori di rischio clinici, ciascuno con un diverso punteggio assegnato: un punteggio totale ≥4 identifica i pazienti ad alto rischio di TEV, per i quali è raccomandata la profilassi. Nella popolazione in studio, il 39,7% è stato classificato ad alto rischio di TEV; un evento trombotico si è verificato nei 3 mesi successivi al ricovero nell’11% dei pazienti senza profilassi e solo nel 2,2% dei pazienti che ricevevano profilassi. L’uso della profilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio ha ridotto gli eventi trombotici di oltre l’80% con un tasso di sanguinamento relativamente basso. (12)

Nonostante la pubblicazione successiva di ulteriori modelli di valutazione del rischio, tra cui l’Intermountain score e la semplificazione dello score di Ginevra, il PPS resta uno degli score più spesso applicati nei reparti di medicina.

Il Padua Prediction Score e l’IMPROVE    sono indicati dalle linee guida attualmente disponibili come strumenti per la stratificazione del rischio di TEV nel paziente internistico (6,7).

Conclusioni: l’importanza della sistematica valutazione del rischio

Il TEV resta un problema importante nei pazienti medici ricoverati. Il ricovero in medicina interna aumenta il rischio trombotico, ma la profilassi può ridurre significativamente l’incidenza degli eventi.

Anche se l’incidenza complessiva di TEV nei pazienti medici non è molto elevata, identificare i pazienti a rischio sufficiente da giustificare la profilassi è di fondamentale importanza.

La profilassi farmacologica si è dimostrata relativamente sicura e, poiché la maggior parte dei pazienti ricoverati in medicina interna presenta un rischio trombotico elevato ma un basso rischio emorragico, nella maggior parte dei casi può essere prescritta in sicurezza.

Nonostante questo, la tromboprofilassi rimane sottoutilizzata, probabilmente a causa delle difficoltà nella valutazione del rischio individuale e del timore di complicanze emorragiche.

Prima dell’introduzione degli score, la decisione di prescrivere la profilassi dipendeva quasi esclusivamente dal giudizio del medico, con notevole variabilità nella pratica clinica. L’introduzione dei modelli di valutazione del rischio ha invece contribuito ad aumentare l’appropriatezza delle prescrizioni e a ridurre gli eventi tromboembolici acquisiti in ospedale.

Lo score ideale dovrebbe essere accurato ma anche semplice da usare, in modo da favorire l’adozione nella pratica clinica, diventando uno strumento che possa affiancare – e non sostituire – il giudizio clinico del medico nella gestione della profilassi del TEV.

 

Tabella 1.  IMPROVE BLEEDING SCORE

Condizione di rischio	Punti
Insufficienza renale moderata (clearance creatinina 30-59 ml/min)	1
Sesso maschile	1
Età 40-84 anni	1.5
Cancro attivo	2
Malattia reumatologica	2
Catetere venoso centrale	2
Ricovero in terapia intensiva	2.5
Insufficienza renale severa (clearance creatinina < 30 ml/min)	2.5
Insufficienza epatica (INR > 1.5)	2.5
Età ≥ 85 anni	3.5
Piastrinopenia (< 50000)	4
Recente sanguinamento (< 3 mesi)	4
Ulcera gastrica	4.5

Un punteggio ≥7 indica un rischio di sanguinamento elevato

 

 

Tabella 2.  IMPROVE VTE SCORE

Condizione di rischio	Punti
Precedente TEV	3
Trombofilia nota	2
Paralisi arti inferiori	2
Cancro attivo	2
Immobilizzazione	1
Degenza in terapia intensiva o unità coronarica	1
Età > 60 anni	1

Un punteggio ≥ 2 indica un rischio di TEV elevato

 

 

Tabella 3.  PADUA PREDICTION SCORE

Condizione di rischio	Punti
Neoplasia attiva	3
Precedente TEV	3
Ipomobilità	3
Trombofilia nota	3
Trauma o chirurgia recenti	2
Età ≥ 70 anni	1
Scompenso cardiaco/insufficienza respiratoria	1
Infarto miocardico acuto/Ictus acuto	1
Infezione acuta e/o malattia reumatologica	1
Obesità	1
Trattamento ormonale in atto	1

Un punteggio ≥4 indica un rischio di TEV elevato

 

Bibliografia

1. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989;82(4):203–205
2. Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest 2000;118(6):1680–1684
3. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ; PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110(7):874–879
4. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al; Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999;341(11):793–800
5. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al; ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ 2006;332(7537):325–329
6. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in Nonsurgical patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S–e226S
7. Schunemann HJ, Cushman M, Burnett AE et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv(2018) 2 (22): 3198–3225.
8. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al; ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational crosssectional study. Lancet 2008;371(9610):387–394
9. Mahlab-Guri, Otman MS, Replianski N et al. Venous thromboembolism prophylaxis in patients hospitalized in medical wards A real life experience. Medicine (Baltimore) 2020;99(7):e19127.
10. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005;352(10):969–977
11. Chopard P, Spirk D, Bounameaux H. Identifying acutely ill medical patients requiring thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2006; 4(4):915–916
12. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–2457