Trombolisi guidata da catetere nell’embolia polmonare a rischio intermedio/alto

Il background dello studio PRAGUE-26 nasce dall’incertezza sull’efficacia della trombolisi guidata da catetere (CDT) rispetto alla sola terapia anticoagulante nei pazienti con embolia polmonare acuta a rischio intermedio/alto. Questi pazienti, pur essendo emodinamicamente stabili, presentano un rischio significativo di deterioramento precoce nonostante l’anticoagulazione standard. Difatti l’embolia polmonare a rischio intermedio/alto è associata ad una mortalità non trascurabile ed a rischio di peggioramento emodinamico precoce. La trombolisi sistemica riduce il rischio di deterioramento clinico, ma il suo uso di routine è limitato dall’aumentato rischio di sanguinamenti maggiori, inclusa l’emorragia intracranica.

L’approccio CDT, che utilizza dosi più basse di fibrinolitico direttamente nel trombo, è emerso come strategia alternativa per mantenere l’efficacia riducendo le complicanze emorragiche. Difatti, studi recenti hanno mostrato che la trombolisi guidata da catetere, soprattutto con facilitazione ecografica, può ridurre il rischio di deterioramento precoce in pazienti selezionati (1), ma non era chiaro se lo stesso beneficio si potesse ottenere con la CDT convenzionale senza ultrasuoni.

Lo studio PRAGUE-26

Il trial PRAGUE-26 è stato progettato per confrontare la CDT convenzionale (con l’impiego di basse dosi di alteplase) più anticoagulazione nei confronti della sola anticoagulazione in pazienti con embolia polmonare acuta a rischio intermedio/alto (come da linee guida ESC 2019) (2). I risultati dell’indagine sono stati recentemente presentati al congresso della ESC e contestualmente pubblicati nel NEJM (3).

Trattasi di uno studio multicentrico, randomizzato, open-label, condotto in 11 centri cardiovascolari in Repubblica Ceca, con l’obiettivo di confrontare la CDT più anticoagulazione rispetto alla sola terapia anticoagulante in pazienti con embolia polmonare acuta a rischio intermedio/alto.

Sono stati arruolati 558 pazienti di età 18-80 anni con embolia polmonare prossimale confermata da angio-TC, sintomi da meno di 14 giorni e rischio intermedio-alto (PESI semplificato ≥1, disfunzione ventricolare destra, biomarcatori cardiaci elevati). I pazienti arruolati sono stati randomizzati a ricevere la CDT (alteplase a basse dosi + anticoagulazione) o la sola anticoagulazione, con stratificazione per età, sesso, bilateralità dell’embolia, tempo dalla diagnosi e modalità di ammissione. Nel gruppo CDT è stata eseguita la somministrazione di alteplase tramite catetere (1 mg/h per catetere, dose totale max 20 mg), iniziata entro 3 ore dalla randomizzazione, più anticoagulazione standard. Nel gruppo di controllo, solo anticoagulazione.

Come si può vedere nel grafico accluso, l’endpoint primario dello studio (composito di morte per qualsiasi causa, recidiva di embolia polmonare o scompenso/collasso cardiorespiratorio entro 7 giorni) si è verificato nello 0,7% dei pazienti nel gruppo CDT e nel 6,8% del gruppo di controllo (rischio relativo 0,10; P<0,001). La differenza era dovuta principalmente ad una minore incidenza di scompenso/collasso cardiorespiratorio nel gruppo CDT. Mortalità a 7 giorni: 0 nel gruppo CDT, 4 (1,4%) nel gruppo standard. Eventi emorragici clinicamente rilevanti entro 7 giorni si sono verificati nel 4,6% del gruppo CDT e nel 5,0% del gruppo di controllo. Emorragie maggiori rispettivamente 1,4% e 2,2%; emorragie intracraniche 0,7% vs nessuna.

Recupero funzionale: a 30 giorni, il 58,2% dei pazienti CDT era in classe WHO I (assenza di limitazioni funzionali) contro il 44,6% del gruppo standard. La durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera è stata più breve nel gruppo CDT.

Implicazioni cliniche

La CDT, in centri con esperienza, può essere una strategia efficace e sicura per pazienti selezionati con embolia polmonare a rischio intermedio/alto. L’approccio consente di prevenire il deterioramento precoce senza aumentare il rischio di sanguinamenti maggiori rispetto alla sola anticoagulazione. È però fondamentale una selezione attenta dei pazienti, il rispetto di protocolli a basso dosaggio di trombolitico e il controllo della pressione arteriosa. I risultati suggeriscono che un trattamento interventistico precoce può migliorare gli esiti rispetto alla strategia “wait and see” con sola anticoagulazione e trombolisi di salvataggio. Questi dati rafforzano il ruolo della trombolisi a basse dosi guidata da catetere come opzione terapeutica nei pazienti a rischio intermedio/alto, soprattutto in contesti ospedalieri dotati di competenze e risorse adeguate.

Bibliografia:

1. Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2026;394(20):1979-90.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.
3. Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, et al. Catheter-directed thrombolysis in intermediate-high-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2026 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2608012. [Epub ahead of print].