Funzione renale. A differenza degli AVK, i NAO sono eliminati per lo più attraverso il rene. Pertanto, una insufficienza renale porterebbe all’accumulo del farmaco in circolo con conseguente rischio emorragico.

Questo problema è tanto più importante se si pensa che i NAO non verranno usati con un controllo continuo e costante di laboratorio per valutare le loro capacità anticoagulanti.
Al momento le raccomandazioni sono di valutare la funzione renale con appositi test di laboratorio (clearance della creatinina), prima dell’inizio del trattamento, ma anche (aggiungo io) con periodicità durante il trattamento, ad evitare bruschi deterioramenti della funzione renale, che sono frequenti specie nelle persone anziane. Forse, un periodico controllo di laboratorio del potere anticoagulante di questi farmaci (ad esempio in occasione delle visite periodiche, v. sopra) potrebbe essere la soluzione più ragionevole e sicura a questo problema.

Test di coagulazione. I NAO modificano i test storici della coagulazione. Tuttavia, taluni non sono sufficientemente sensibili per svelare la loro presenza nel plasma, specialmente alle basse concentrazioni. A complicare la situazione è noto che alcuni test sono sensibili ad un farmaco, ma non ad altri. In considerazione di ciò è importante che la scelta del test da usare venga fatta considerando il farmaco usato per il trattamento. Ecco di seguito alcune utili informazioni (3).
Dabigratran. Il PT in generale non è utile perché non sufficientemente sensibile (potrebbe essere normale o leggermente prolungato anche quando ci sono in circolo concentrazioni clinicamente rilevanti di farmaco).
L’APTT è più sensibile, ma esiste una variabilità dovuta al tipo di reagente usato che ne sconsiglia l’uso, a meno di conoscere esattamente il comportamento del reagente usato per la misura. Il tempo di trombina (TT) è troppo sensibile; piccole concentrazioni di farmaco determinano prolungamenti eccessivi, rendendo il test inadatto per la quantizzazione del farmaco circolante. Però, la normalità del TT è evidenza che non ci siano in circolo quantità apprezzabili di farmaco.
I test di scelta per misurare l’effetto anticoagulante del dabigratran sono due: il tempo di trombina diluito (dTT) e il test all’ecarina (ECT). Per ambedue esistono dei kit commerciali di facile utilizzo, che esprimono i risultati come concentrazione di farmaco in ng/mL. Come precedentemente accennato esiste una cospicua variabilità interindividuale, che rende difficile stabilire la “concentrazione terapeutica” del farmaco. In generale (ma questa informazione deve essere presa con molta cautela), un paziente anticoagulato, due ore dopo la somministrazione di 150 mg di dabigratran, presenta livelli plasmatici mediani attorno a 200 ng/mL.
Rivaroxaban. Il test di scelta è la misura dell’attività inibitoria nei confronti del fattore Xa (attività anti-FXa) esercitata dal farmaco. Il test in questione è simile a quello utilizzato per la LMWH, ma è calibrato per dare risultati espressi in ng/mL di rivaroxaban. Anche per il rivaroxaban la concentrazione plasmatica varia fortemente fra gli individui che assumono la stessa dose. E’, pertanto, difficile predire la “concentrazione terapeutica” nel plasma del singolo individuo. In generale, ma con le stesse cautele menzionate per il dabigratran, si può presumere che un soggetto anticoagulato, due ore dopo la somministrazione di 20 mg di farmaco, avrà in circolo una concentrazione mediana di rivaroxaban pari a 200 ng/mL.
L’APTT non è un valido test per il rivaroxaban a causa della sua scarsa sensibilità.
Il PT, di contro, è più sensibile, ma esiste una considerevole variabilità del risultato a seconda della tromboplastina usata per il test. Esiste, tuttavia, sufficiente esperienza in letteratura per identificare le tromboplastine più idonee (più sensibili) (5) da usare per il rivaroxaban, là dove il test anti-FXa non fosse disponibile.
Apixaban, PT e APTT non sono utili, perché troppo poco sensibili all’effetto del farmaco. Il test di scelta per questo farmaco e la misura dell’attività anti-FXa, calibrato ad esprimere i risultati in concentrazione (ng/mL) di farmaco. A causa della sua recente introduzione poco o nulla è al momento noto circa la “concentrazione terapeutica” di apixaban e la sua variabilità inter-individuale.
Edoxaban. No ci sono ancora informazioni disponibili, ma è presumibile che sia l’attività anti-FXa il test di scelta per questo farmaco.