I nuovi farmaci anti-XI/XIa (già in passato trattati su anticogulazione.it) hanno ottenuto una serie di risultati interessanti ma non conclusivi negli studi di fase 2 per diverse indicazioni cliniche.
Ma negli studi di fase 3, necessari per la registrazione per uso clinico, le cose non sono iniziate bene. Infatti lo studio OCEANIC-AF che valutava asundexian 50 mg contro apixaban in pazienti con fibrillazione atriale è stato interrotto per inferiore efficacia nella prevenzione dello stroke ischemico di asundexian 50 mg rispetto ad apixaban alle dosi standard, pur confermandosi un ottimo profilo di sicurezza del nuovo anticoagulante. Anche se è in corso un analogo studio con milvexian (LIBREXIA-AF), i risultati di OCEANIC-AF hanno creato molti dubbi sulla correttezza del nuovo paradigma, cioè quello di influenzare, con questi farmaci inibitori del fattore XI, la trombosi ma non l’emostasi.
Per questo motivo sono di grande interesse i risultati dello studio OCEANIC-STROKE presentati recentemente all’International Stroke Conference (ISC; 4-6 febbraio 2026, New Orleans, USA) (1).
In questo studio asundexian, allo stesso dosaggio impiegato nello studio OCEANIC-AF, in associazione con la terapia antipiastrinica, ha dimostrato una riduzione del rischio di recidiva di ictus ischemico rispetto alla terapia antipiastrinica da sola, senza un aumento dei sanguinamenti. In sostanza, asundexian ha il potenziale per ridurre il rischio di recidiva di ictus a lungo termine senza aumentare i rischi per la sicurezza. Si tratta di un importante passo avanti tenuto conto che, nonostante la terapia antipiastrinica, il rischio residuo di recidiva di stroke ischemico è elevato in questi pazienti.
Secondo le linee guida più recenti la terapia antitrombotica, con agenti antipiastrinici, è raccomandata per la prevenzione secondaria dell’ictus in quasi tutti i sopravvissuti a ictus, mentre la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) è in genere consigliata solo in casi molto specifici a causa del rischio di sanguinamento. Precedenti tentativi di migliorare i risultati in questo setting aggiungendo altri farmaci antitrombotici non hanno avuto successo per problemi di efficacia e/o sicurezza.
Prima di iniziare lo studio di fase 3 era stato eseguito con asundexian uno studio di fase 2, il PACIFIC-STROKE (2) che aveva dato risultato interlocutori relativamente a efficacia e sicurezza, permettendo comunque di scegliere la dose di asundexian da valutare nella fase 3.
Lo studio OCEANIC-STROKE
Lo studio internazionale di fase 3 OCEANIC-STROKE, che ha arruolato 12.327 adulti entro 72 ore da un ictus ischemico o un TIA (età media 68 anni; 67% uomini) in 702 centri in 37 paesi, ha valutato se l’aggiunta giornaliera di asundexian 50 mg alla terapia antiaggregante piastrinica fosse in grado di ridurre la probabilità di un nuovo ictus ischemico senza aumentare il rischio di sanguinamento o altri eventi avversi.
Il 95% dei partecipanti aveva avuto un ictus ischemico lieve-moderato (in accordo alla scala NIHSS) non cardioembolico e il 5% un attacco ischemico transitorio (TIA) ritenuto ad alto rischio di progressione in ictus entro una settimana. Circa il 43% dei partecipanti aveva avuto un ictus presumibilmente causato da malattia aterosclerotica delle grandi arterie afferenti al cervello, mentre il 30% aveva avuto un ictus da causa indeterminata.
In questo studio in doppio cieco, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere la terapia antipiastrinica standard (solo aspirina o DAPT) più una dose giornaliera di 50 mg di asundexian, oppure la terapia antipiastrinica standard più placebo. I pazienti sono stati seguiti per un periodo compreso tra tre e 31 mesi.
L’aggiunta di asundexian alla terapia antipiastrinica ha ridotto l’incidenza di recidiva di ictus ischemico del 26% (1,9% in termini assoluti) a un anno, e questa riduzione è stata costante per tutti i partecipanti, indipendentemente da diversi fattori, tra cui età o sesso, causa dell’ictus o gravità del primo ictus.
Molto importante il fatto che i pazienti trattati con asundexian hanno anche mostrato una riduzione dell’incidenza di ictus invalidanti, senza un aumento di emorragie cerebrali o emorragie maggiori, né di eventi avversi gravi, rispetto ai pazienti del gruppo placebo. Ridotta da asundexian anche la mortalità cardiovascolare e altre complicanze, ad indicare un beneficio complessivo del trattamento.
Fra i limiti di OCEANIC-STROKE, tuttavia, c’è quello di aver arruolato un numero relativamente scarso di pazienti con ictus grave, limitando l’applicabilità dei risultati in questi pazienti.
Commento
Come spiegare i diversi risultati dei due studi di fase 3 condotti con asundexian? Probabilmente, l’insuccesso nello studio sulla fibrillazione atriale deriva dal confronto con un farmaco assai efficace mentre nello stroke non cardioembolico asundexian si è confrontato con placebo in aggiunta al trattamento antipiastrinico. Se approvato dalle Agenzie regolatorie, asundexian potrebbe entrare nell’armamentario terapeutico per i pazienti che hanno avuto un ictus non cardioembolico o un TIA.
Bibliografia
- Sharma M, Joundi R, Eikelboom, et al. Factor XIa inhibition with asundexian in acute non-cardioembolic stroke or high-risk transient ischemic attack: primary results of the OCEANIC-STROKE trial. Presented at: International Stroke Conference 2026; February 4-6, 2026; New Orleans, LA. Abstract LB009.
- Shoamanesh A, Mundl H, Smith EE, et al. Factor XIa inhibition with asundexian after acute non-cardioembolic ischaemic stroke (PACIFIC-Stroke): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet. 2022;400(10357):997-1007. doi:10.1016/S0140-6736(22)01588-4
