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Le trombosi venose splancniche sono una manifestazione poco comune di tromboembolismo venoso in sedi inusuali.

Numerose vene addominali possono essere coinvolte: la vena porta, le vene mesenteriche superiore o inferiore, la vena splenica e le vene sovraepatiche (quest’ultimo caso è anche noto come sindrome di Budd-Chiari).

La trombosi venosa portale, che è la più comune, ha una incidenza annuale di 1.7-3.8 casi ogni 100.000 abitanti. All’opposto, la sindrome di Budd-Chiari, che è la meno frequente, ha una incidenza di 2.0-2.2 casi per milione di abitanti [1].

I fattori di rischio, la presentazione clinica e la prognosi variano a seconda della sede della trombosi, tuttavia possono essere identificate alcune caratteristiche comuni.

Fattori di rischio

I più frequenti fattori di rischio locali sono le neoplasie addominali e la cirrosi epatica, seguite da interventi di chirurgia addominale, infezioni e malattie infiammatorie (quali malattie infiammatorie croniche intestinali, pancreatiti e diverticoliti).

Tra i fattori sistemici, un ruolo rilevante spetta alle malattie ematologiche, soprattutto le neoplasie mieloproliferative, frequentemente associate alla mutazione genetica JAK2 V617F. Fattori minori sono rappresentati dall’uso di terapie ormonali e dalla gravidanza. Solo una minoranza (15-27%) delle trombosi venose splancniche non ha una causa identificabile (genesi idiopatica) [2-3].

Presentazione clinica

Più della metà dei pazienti si presenta clinicamente con dolore addominale. Quasi un quarto esordisce con sanguinamento dal tratto gastroenterico, soprattutto dalle varici esofagee. Un altro sintomo caratteristico è la comparsa di ascite o il peggioramento dell’ascite preesistente. Vi può essere inoltre un corredo di sintomi aspecifici, quali nausea, vomito, diarrea e febbre.

A seconda della sede e della rapidità di insorgenza dei sintomi, si possono distinguere forme fulminanti (quasi esclusive della sindrome di Budd-Chiari), acute, subacute e croniche [4].

Un caso particolare è rappresentato dalla cronicizzazione della trombosi venosa portale, con formazione del cavernoma portale (circoli venosi collaterali attorno alla vena porta ostruita) e con manifestazioni di ipertensione portale (ascite, ipersplenismo, encefalopatia epatica, sanguinamento da varici esofagee).

Infine, sono in aumento il numero di trombosi venose splancniche di riscontro occasionale in pazienti asintomatici sottoposti ad esami di imaging (ecografie o TC addominali) per altre indicazioni, quali controlli periodici di neoplasie o cirrosi epatica [5].

Decorso clinico

La prognosi delle trombosi venose splancniche è potenzialmente severa. La mortalità in fase acuta è elevata, soprattutto per quanto riguarda le trombosi venose mesenteriche associate ad infarto intestinale [6].

Il rischio di recidive è rilevante, non soltanto come trombosi venosa splancnica ma anche come trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Infine, questi pazienti sono a rischio di sviluppare complicanze a lungo termine, quali ipertensione portale o insufficienza epatica.

Terapia

La difficoltà nell’instaurare la strategia terapeutica più appropriata risiede nel fatto che questi pazienti hanno contemporaneamente un elevato rischio emorragico ed una forte predisposizione trombotica. La scelta deve quindi essere individualizzata in base al rapporto rischio-beneficio per ciascun singolo paziente.

La terapia della fase acuta consiste, in assenza di controindicazioni maggiori, nell’iniziare la terapia anticoagulante precocemente [7]. Poiché gli studi hanno mostrato una prognosi simile, trombosi splancniche sintomatiche e asintomatiche dovrebbero essere trattate nello stesso modo [8].

Le linee guida della Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH), pubblicate nel 2020, suggeriscono di distinguere in base all’eziologia [7]:

  • Nelle trombosi venose splancniche non-neoplastiche non-cirrotiche, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono suggeriti come prima scelta, mentre eparina a basso peso molecolare (EBPM) e warfarin (con il classico range INR 2.0-3.0) sono consigliati per i pazienti con controindicazioni agli anticoagulanti orali diretti.
  • Nelle trombosi venose splancniche paraneoplastiche, EBPM e DOAC sono entrambe opzioni raccomandate, con una preferenza per EBPM nei pazienti con neoplasie gastrointestinali luminali o genitourinarie ad alto rischio di sanguinamento, o in terapia con farmaci interferenti con i DOAC.
  • Nelle trombosi venose splancniche nei pazienti cirrotici, si consiglia di iniziare con EBPM, e poi passare a warfarin o DOAC se non vi è severa epatopatia sottostante.

La durata ottimale della terapia anticoagulante è ancora oggetto di discussione.

Le trombosi venose splancniche a genesi idiopatica, le forme secondarie a fattori protrombotici persistenti (es. neoplasie mieloproliferative, cirrosi epatica, neoplasie, malattie infiammatorie intestinali) e le forme particolarmente severe (es. sindrome di Budd-Chiari, trombosi mesenteriche con infarto intestinale) sono candidate ad una durata indeterminata, con rivalutazioni periodiche.

All’opposto, le trombosi venose splancniche secondarie a fattori di rischio maggiori transitori (es. sepsi addominale o chirurgia recente) potrebbero sospendere dopo 3-6 mesi di trattamento [7].

In aggiunta all’anticoagulazione, è importante instaurare una terapia adeguata delle varici esofagee, con beta-bloccanti o legatura endoscopica. Nei casi più severi, quando si verifica peggioramento clinico nonostante la terapia medica, possono rendersi necessarie procedure interventistiche (trombolisi loco-regionale, angioplastica percutanea, posizionamento di shunt porto-sistemico o trapianto epatico). In caso di esteso infarto mesenterico può rendersi necessario l’intervento chirurgico di resezione intestinale.

Bibliografia

  1. Ageno W, Dentali F, Pomero F, Fenoglio L, Squizzato A, Pagani G, Re R, Bonzini M. Incidence rates and case fatality rates of portal vein thrombosis and Budd-Chiari Syndrome. Thromb Haemost. 2017;117(4):794-800.
  2. Thatipelli MR, McBane RD, Hodge DO, Wysokinski WE. Survival and recurrence in patients with splanchnic vein thromboses. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(2):200-5.
  3. Ageno W, Riva N, Schulman S, Beyer-Westendorf J, Bang SM, Senzolo M, Grandone E, Pasca S, Di Minno MN, Duce R, Malato A, Santoro R, Poli D, Verhamme P, Martinelli I, Kamphuisen P, Oh D, D’Amico E, Becattini C, De Stefano V, Vidili G, Vaccarino A, Nardo B, Di Nisio M, Dentali F. Long-term Clinical Outcomes of Splanchnic Vein Thrombosis: Results of an International Registry. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1474-80.
  4. De Stefano V, Martinelli I. Splanchnic vein thrombosis: clinical presentation, risk factors and treatment. Intern Emerg Med. 2010;5(6):487-94.
  5. Ageno W, Squizzato A, Togna A, Magistrali F, Mangini M, Fugazzola C, Dentali F. Incidental diagnosis of a deep vein thrombosis in consecutive patients undergoing a computed tomography scan of the abdomen: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2012;10(1):158-60.
  6. Søgaard KK, Darvalics B, Horváth-Puhó E, Sørensen HT. Survival after splanchnic vein thrombosis: A 20-year nationwide cohort study. Thromb Res. 2016;141:1-7.
  7. Di Nisio M, Valeriani E, Riva N, Schulman S, Beyer-Westendorf J, Ageno W. Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis: ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1562-1568.
  8. Riva N, Ageno W, Schulman S, Beyer-Westendorf J, Duce R, Malato A, Santoro R, Poli D, Verhamme P, Martinelli I, Kamphuisen P, Dentali F; International Registry on Splanchnic Vein Thrombosis (IRSVT) study group. Clinical history and antithrombotic treatment of incidentally detected splanchnic vein thrombosis: a multicentre, international prospective registry. Lancet Haematol. 2016;3(6):e267-75.