In situazioni di emergenza (ad esempio in caso di intervento chirurgico d’emergenza o di complicanza emorragica maggiore) può essere necessario acquisire rapidamente una informazione, anche sommaria, se un paziente è in trattamento oppure no con un DOAC, con quale farmaco, a quale distanza dalla sua ultima somministrazione.
Tanto per fare un esempio, è inutile somministrare antidoti ad un paziente in cui non siano rilevabili tracce del farmaco, vuoi per un dosaggio inadeguato vuoi per scarsa compliance alla terapia. Nella migliore delle ipotesi, e sempre che si sia in un contesto in cui il dosaggio plasmatico del farmaco può essere eseguito, informazioni adeguate non possono rendersi disponibili prima di un’ora. Tutti i DOAC sono eliminati, sia pure in misura variabile, attraverso l’emuntorio renale, e pertanto la loro presenza è accertabile nelle urine, dove raggiungono concentrazioni molto più alte che nel sangue o nel plasma, a condizione che la funzione renale sia conservata.
Un gruppo di ricercatori tedeschi, coordinati dal Prof. Job Harenberg dell’Università Heidelberg di Mannheim, ha recentemente messo a punto degli stick urinari che consentono di accertare rapidamente, per ciascuno dei due gruppi di farmaci (inibitori della trombina o del Xa), la presenza nelle urine in misura tale da condizionare tempi e modi dell’approccio clinico. Grazie al consenso di numerosi autorevoli esperti internazionali, ottenuto in occasione del recente congresso canadese della ISTH, questa procedura si avvia ad ottenere il definitivo riconoscimento e ad entrare dalla porta principale tra quelle in grado di semplificare l’approccio a pazienti in trattamento con i DOAC in circostanze d’emergenza (1).
Numerose ricerche, eseguite in questi ultimi anni, hanno dimostrato l’elevato valore predittivo negativo di una ricerca che escluda la presenza di una concentrazione plasmatica del farmaco in oggetto > 30 ng/ml. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di una meta-analisi di queste ricerche, seguita da una proposta di algoritmo condivisa da alcuni tra i più autorevole esperti presenti al recente congresso della ISTH (1). Brevemente, tale algoritmo prevede che nei casi in cui il Dipstick non rilevi traccia apprezzabile di farmaco nelle urine si possa con tranquillità escludere che il farmaco sia presente nel sangue in concentrazioni tali da rendere pericolosa la procedura che si intende eseguire, ed in caso di emorragia rende superfluo l’impiego di antidoti. In caso diverso, si procederà come di consueto, ricorrendo alla determinazione della concentrazione plasmatica del farmaco laddove ritenuta necessaria.(1)
Come si esegue il test? Si immerge lo stick nelle urine per 2-3 secondi (come si fa per i comuni stick urinari), e poi si attende una decina di minuti. I risultati possibili e la loro interpretazione sono illustrati nelle due figure allegate [Figura 1 e 2]. Se il colore delle urine non è normale e/o la creatininuria è troppo bassa (rispettivamente campo 3 e 4 procedendo dall’alto verso il basso), il test non è attendibile. Questo però per fortuna capita piuttosto raramente. Nelle altre ben più comuni eventualità è possibile stabilire la tipologia di farmaco assunto dal paziente (dabigatran nel campo 1, inibitore del Xa nel campo 2) per tutti i casi in cui la concentrazione urinaria sia misurabile. Se i campi 1 e 2 non si modificano, questo significa che il paziente non sta assumendo DOAC o gli stessi hanno raggiunto nel sangue una concentrazione inferiore a 30 ng/ml, che non preclude alcuna procedura invasiva d’emergenza, e verosimilmente non richiede il reversal con l’impiego di antidoti. Se l’uno o l’altro si positivizzano, non è però sfortunatamente possibile stabilire il livello quantitativo della loro concentrazione ematica, che può essere valutato solo con l’appropriato dosaggio plasmatico del farmaco.
Figura 1
Figura 2.
Bibliografia
- Harenberg J, Gosselin RC, Cuker A, et al. Algorithm for rapid exclusion of clinically relevant plasma levels of DOACs in patients using the DOAC Dipstick. An expert consensus paper. Thromb Haemost 2024; doi: 10.1055/a-2261-1811 [Epub ahead of print]
