L’Associazione Europea per lo Studio del Fegato (European Association for the Study of the Liver, EASL) ha recentemente pubblicato un aggiornamento delle Linee Guida di Pratica Clinica sulle malattie vascolari epatiche (1). In questo documento vengono trattate la sindrome di Budd-Chiari, la trombosi portale recente o cronica (cavernoma portale) in pazienti non cirrotici, la trombosi portale nel cirrotico, e numerosi altri argomenti di pertinenza epatologica (quali gli aneurismi delle arterie spleniche).

Identificare i fattori di rischio

Le linee guida EASL sottolineano l’importanza di identificare se sono presenti fattori di rischio locali (es. cirrosi epatica, neoplasie solide addominali, malattie infiammatorie o infettive intraddominali, etc.) o sistemici (es. neoplasie mieloproliferative, mutazione JAK2, trombofilia ereditaria, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, terapia ormonale estrogenica, etc.). Infatti, la scelta dell’anticoagulante e la durata del trattamento dipendono dai fattori di rischio (1).

Per quanto riguarda la ricerca di una trombofilia, altre linee guida avevano posizioni differenti. Ad esempio, la British Society of Haematology (BSH) raccomandava di testare per la presenza di anticorpi antifosfolipidi, ma non per la trombofilia ereditaria (2), mentre l’American Society of Hematology (ASH) suggeriva di testare per trombofilia quei pazienti in cui l’anticoagulazione sarebbe stata sospesa e di non testare quei pazienti in cui l’anticoagulazione sarebbe stata comunque proseguita indefinitamente (3).

Diagnosi

Le linee guida EASL affermano che l’ecografia Doppler (con o senza mezzo di contrasto) ha sensibilità e specificità simili a tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto per la diagnosi di trombosi della vena porta. Tuttavia, TC e RM sono superiori nel caratterizzare l’estensione della trombosi (in termini di vasi coinvolti e grado di occlusione del lume), e la TC è più accurata nell’identificare segni di ischemia intestinale (1).

Le linee guida EASL inoltre raccomandano di standardizzare la descrizione della trombosi venosa portale, in maniera simile al consensus di Baveno VII (4). Definiscono quindi la trombosi portale “recente” quando è presumibilmente presente da meno di 6 mesi, o “cronica” quando è presente o persistente da più di 6 mesi. Inoltre, definiscono la trombosi “minimamente occlusiva” quando il trombo ostruisce <50% del lume del vaso; “parzialmente occlusiva” quando il trombo ostruisce >50% del lume del vaso; “completamente occlusiva” in assenza di lume residuo; e “trasformazione cavernosa” in presenza di ampi circoli collaterali (1).

Nella sindrome di Budd-Chiari, l’ecografia Doppler è spesso usata come esame diagnostico di prima linea. TC o RM con mezzo di contrasto sono raccomandate per confermare la diagnosi e valutare la fattibilità delle opzioni terapeutiche. La biopsia epatica non è necessaria nei pazienti con sindrome di Budd-Chiari confermata radiologicamente, ma può essere usata per fare diagnosi quando la sindrome di Budd-Chiari è esclusivamente localizzata alle piccole venule intraepatiche, mentre le vene sovraepatiche sono pervie (1).

Terapia anticoagulante

Per quanto riguarda la terapia anticoagulante, le linee guida EASL (1) distinguono quattro scenari diversi.

  • Trombosi portale recente senza cirrosi

L’anticoagulazione dovrebbe essere iniziata il prima possibile, poiché un avvio precoce riduce il rischio di sviluppare ischemia intestinale e aumenta la probabilità di ricanalizzazione della vena porta (che a sua volta è cruciale per prevenire lo sviluppo di ipertensione portale e future complicanze). L’anticoagulazione dovrebbe essere continuata per almeno 6 mesi. Se sono presenti segni di ischemia intestinale o se non vi è miglioramento con l’anticoagulazione, si possono considerare la trombolisi e/o procedure endovascolari in centri specializzati (1).

  • Trombosi venosa portale nel cirrotico

L’approccio ottimale alla trombosi portale nel cirrotico è tuttora oggetto di ampio dibattito.

Le linee guida EASL considerano sia l’estensione della trombosi sia il grado di occlusione della vena porta.  Secondo gli autori, l’anticoagulazione può essere considerata nei casi di trombosi del tronco principale della vena porta parzialmente o completamente occlusiva (indipendentemente dall’estensione), e nei casi di trombosi minimamente occlusiva quando c’è estensione alla vena mesenterica superiore o progressione durante il follow-up.

Nei casi di trombosi minimamente occlusiva (senza estensione o progressione), è piuttosto raccomandato il monitoraggio, ma l’anticoagulazione può comunque essere considerata. L’anticoagulazione è invece raccomandata nei pazienti cirrotici potenziali candidati al trapianto epatico (indipendentemente dall’estensione o dal grado di occlusione della vena porta) perché migliora l’outcome del trapianto. Se la trombosi progredisce nonostante la terapia anticoagulante, si può considerare il posizionamento di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) (1).

Le raccomandazioni del consensus di Baveno VII erano sovrapponibili per quanto riguarda le trombosi minimamente occlusive ed i pazienti candidati al trapianto, mentre fornivano raccomandazioni più forti per le altre trombosi, raccomandando l’anticoagulazione nei pazienti cirrotici con trombosi recente del tronco principale della vena porta completamente o parzialmente occlusiva (indipendentemente dall’estensione) e trombosi portale sintomatica (indipendentemente dall’estensione) (4).

Per quanto riguarda la scelta del farmaco anticoagulante, le linee guida EASL affermano che gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) possono essere utilizzati nei pazienti cirrotici con Child-Pugh A o B; tuttavia, poiché le evidenze sono scarse, non possono essere raccomandati rispetto agli antagonisti della vitamina K (AVK) o all’eparina a basso peso molecolare (EBPM). Invece nei pazienti con cirrosi Child-Pugh C, i DOAC sono controindicati.Bisogna però ricordare che rivaroxaban è controindicato anche nei pazienti con Child-Pugh classe B per il rischio di accumulo. [1].

Anche due precedenti documenti guida (“guidance”) della International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) avevano discusso la scelta del farmaco più appropriato. Nel 2020 si suggeriva l’uso di EBPM a dosi terapeutiche, con eventuale passaggio a AVK o DOAC, se non controindicati dalla gravità della disfunzione epatica (5). Nel 2024 si suggeriva l’uso di DOAC oppure di EBPM (con o senza AVK) nei pazienti con cirrosi Child-Pugh A o B; e l’uso della EBPM (da sola o embricata con AVK, se l’INR basale è normale) nei pazienti con cirrosi Child-Pugh C (6).

  • Trombosi venosa portale cronica o cavernoma portale in assenza di cirrosi

Questa è un’area grigia in cui altre linee guida raccomandano un approccio individualizzato (“case-by-case”) (5). Le linee guida EASL consigliano di valutare se è presente un fattore di rischio maggiore permanente (1). In caso affermativo, è raccomandata l’anticoagulazione a lungo termine per prevenire le recidive trombotiche, e i DOAC possono essere preferibili agli AVK per facilitare l’aderenza alla terapia e migliorare la sicurezza. In caso negativo, l’anticoagulazione può essere considerata in alcuni casi, in base all’estensione della trombosi iniziale e altri fattori prognostici (es. livelli di fattore VIII o di D-dimero). La ricanalizzazione endovascolare della vena porta (con o senza TIPS) può essere considerate nei pazienti con complicanze refrattarie dell’ipertensione in centri esperti (1).

  • Sindrome di Budd-Chiari

Per la sindrome di Budd-Chiari (non fulminante) si consiglia sempre un approccio terapeutico graduale (“stepwise”) che consiste in anticoagulazione, seguita in modo sequenziale da angioplastica percutanea/stent/trombolisi, TIPS e trapianto di fegato (1, 7). L’anticoagulazione dovrebbe essere iniziata il prima possibile, insieme ad una adeguata profilassi del sanguinamento da varici, e continuata indefinitamente, salvo controindicazioni. Le linee guida EASL raccomandano EBPM seguita da AVK, ed affermano che i DOAC possono essere considerati in pazienti con funzione epatica preservata. L’eparina non frazionata dovrebbe essere evitata a causa del rischio di trombocitopenia indotta da eparina, che è relativamente frequente in questi pazienti. Data la complessità della sindrome di Budd-Chiari, questi pazienti dovrebbero essere trattati in collaborazione con centri specializzati nelle malattie vascolari epatiche e nel trapianto di fegato (1).

 

Bibliografia
  1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2026;84(2):399-456.
  2. Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, Motawani J, MacCallum P, Laffan M. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022;198(3):443-58.
  3. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton D, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C, Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y, Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023;7(22):7101-38.
  4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C, Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74.
  5. Di Nisio M, Valeriani E, Riva N, Schulman S, Beyer‐Westendorf J, Ageno W. Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis: ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1562-8.
  6. Carlin S, Cuker A, Gatt A, Gendron N, Hernández-Gea V, Meijer K, Siegal DM, Stanworth S, Lisman T, Roberts LN. Anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation and treatment of venous thromboembolism and portal vein thrombosis in cirrhosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2024;22(9):2653-69.
  7. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2016;64(1):179-202.