Introduzione
La sindrome di Heyde è un quadro clinico identificato e descritto in questi ultimi anni, caratterizzato dall’associazione tra stenosi aortica, spesso calcifica, e sanguinamento gastrointestinale ricorrente, dovuto alla presenza di angiodisplasie intestinali.
Descritta per la prima volta da Edward Heyde nel 1958, questa sindrome è stata negli ultimi decenni oggetto di crescente attenzione grazie a una migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti e alle attuali potenzialità diagnostiche e interventistiche cardiache (1).
Di seguito sono elencati gli elementi caratteristici della sindrome di Heyde.
Stenosi aortica
La stenosi aortica è una delle valvulopatie più frequenti nella popolazione anziana. È caratterizzata da un restringimento dell’orifizio valvolare aortico che ostacola l’efflusso del sangue dal ventricolo sinistro verso l’aorta. L’eziologia più comune è la degenerazione calcifica della valvola, un processo progressivo correlato all’invecchiamento, alla disfunzione endoteliale e a fattori di rischio tipici dell’aterosclerosi (ipertensione, diabete, iperlipidemia).
La stenosi aortica può rimanere a lungo asintomatica, ma quando compaiono i sintomi clinici, ed in particolare la dispnea, la prognosi peggiora sensibilmente. Il ventricolo sinistro, costretto a lavorare contro un carico pressorio aumentato, sviluppa ipertrofia e, col tempo, può andare incontro a disfunzione sistolica.
Il trattamento definitivo della stenosi aortica severa è l’intervento chirurgico correttivo che consiste nella sostituzione valvolare chirurgica o nell’impianto transcatetere (TAVI), che negli ultimi anni ha rivoluzionato la gestione soprattutto dei pazienti anziani o in quelli ad alto rischio operatorio (2).
Angiodisplasie gastrointestinali e sanguinamento ricorrente
Il sanguinamento gastrointestinale nella sindrome di Heyde è tipicamente causato da angiodisplasie, malformazioni vascolari acquisite, caratterizzate da vasi sanguigni sottomucosi dilatati e fragili, spesso localizzati nel colon, in particolare nel cieco e nel colon ascendente, ma descritte in tutto il tratto gastrointestinale (3). Queste lesioni sono un’importante causa di sanguinamento occulto o manifesto soprattutto nel paziente anziano.
Le conseguenze del sanguinamento gastrointestinale ricorrente sono: una anemia da carenza di ferro cronica, episodi di melena (emissione di feci nerastre) o la presenza di sangue occulto nelle feci. Talora possono anche manifestarsi emorragie gastrointestinali acute che necessitano di un intervento endoscopico per arrestare il sanguinamento e/o l’impiego di trasfusioni. Nonostante le angiodisplasie possano essere presenti anche in soggetti senza stenosi aortica, la frequenza e la gravità degli episodi emorragici risultano significativamente aumentate nei pazienti affetti da questa valvulopatia.
Legame tra stenosi aortica e sanguinamento gastrointestinale: la patogenesi della sindrome di Heyde
Il meccanismo alla base della sindrome di Heyde è stato a lungo dibattuto, ma oggi è riconosciuto che la stenosi aortica è in grado di determinare una alterazione a carico del fattore di von Willebrand (vWF), causa a sua volta di un disturbo acquisito dell’emostasi e della formazione delle angiodisplasie.
Degradazione del fattore di von Willebrand
Il fattore di von Wllebrand è essenziale per l’adesione delle piastrine alla sede di lesione della parete vascolare. Normalmente, il sangue contiene multimeri ad alto peso molecolare del vWF, particolarmente efficaci nel promuovere l’emostasi, sostenendo i processi di adesione e di aggregazione piastrinica.
Nella stenosi aortica severa, il sangue è costretto a passare attraverso una valvola molto ristretta (stenotica), capace di generare un elevato gradiente di scorrimento (shear rate). Questo elevato stress di scorrimento meccanico del sangue attraverso la valvola aortica stenotica determina un cambiamento conformazionale della molecola del vWF che passa da una forma globulare ad una allungata (lineare). Tale cambiamento conformazionale determina l’esposizione del sito ove avviene normalmente la proteolisi della molecola da parte della proteasi circolante ADAMTS13 (sito di clivaggio) con conseguente accelerata degradazione dei multimeri ad alto peso molecolare del vWF. Il risultato del processo descritto è una forma di malattia di von Willebrand acquisita di tipo 2A, caratterizzata da deficit selettivo dei multimeri ad alto peso molecolare del vWF e da una ridotta funzione emostatica (4,5).
Il sanguinamento gastrointestinale deriva quindi dall’effetto combinato della ridotta attività emostatica e della fragilità strutturale dei vasi sanguigni propri delle angiodisplasie, anch’esse dovute ad un difetto dell’azione di regolazione dell’angiogenesi da parte del vWF (6).
Diagnosi della sindrome di Heyde
La diagnosi si basa sull’associazione clinica tra stenosi aortica e sanguinamento gastrointestinale ricorrente e comprende una valutazione multidisciplinare cardiologica (esame ecocardiografico), gastroenterologica (indagini endoscopiche) ed ematologica (emocromo, studio del metabolismo del ferro, analisi dei multimeri del vWF) (7).
Approccio terapeutico
Il trattamento della sindrome di Heyde si articola in due momenti: la gestione del sanguinamento e la correzione della stenosi aortica.
Gestione del sanguinamento gastrointestinale
Questo include il trattamento endoscopico delle angiodisplasie con tecniche come la coagulazione con argon plasma, terapie farmacologiche (meno efficaci) tra cui la talidomide o anticorpi monoclonali (6), le trasfusioni di sangue, e, infine, la somministrazione di concentrati di vWF, capace di migliorare temporaneamente l’emostasi.
Correzione della stenosi aortica
Numerosi studi hanno dimostrato che la sostituzione della valvola aortica (chirurgica o mediante TAVI) determina una significativa riduzione del numero e delle dimensioni delle angiodisplasie con una riduzione significativa dell’entità del sanguinamento e del numero degli episodi emorragici, fino alla loro completa risoluzione. L’intervento correttivo del difetto valvolare aortico determina anche normalizzazione della composizione dei multimeri del vWF evidenziabile già entro pochi giorni dall’intervento stesso. La TAVI rappresenta oggi un’opzione particolarmente utile nei pazienti anziani o con comorbidità rilevanti, consentendo di evitare l’intervento cardiochirurgico tradizionale.
Conclusioni
La sindrome di Heyde rappresenta un esempio di come una patologia cardiaca possa influenzare l’emostasi e contribuire allo sviluppo di manifestazioni gastrointestinali clinicamente rilevanti. Il riconoscimento del ruolo centrale della degradazione dei multimeri del fattore di von Willebrand ha permesso una migliore comprensione del legame tra stenosi aortica, angiodisplasie intestinali e difetto emostatico.
La sostituzione valvolare aortica — in particolare mediante TAVI — costituisce il trattamento più efficace e razionale per prevenire le recidive di sanguinamento e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Una gestione multidisciplinare che coinvolga cardiologi, gastroenterologi ed ematologi è essenziale per affrontare in modo completo questa complessa sindrome, garantendo un percorso diagnostico-terapeutico ottimale e personalizzato.
Bibliografia.
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- Pareti FI, Lattuada A, Bressi C et al. Proteolysis of von Willebrand factor and shear stress-induced platelets aggregation in patients with aortic valve stenosis. Circulation. 2000;102(11):1290-1295 doi: 10.1161/01.cir.102.11.1290
