Dopo l’introduzione degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) c’è oggi generale consenso che a seguito di un episodio di tromboembolismo venoso (TEV) idiopatico od associato a fattori di rischio minori, soprattutto se persistenti, la durata della terapia anticoagulante debba essere prolungata (1-3). Dal prolungamento della terapia si attende una netta riduzione del rischio di recidiva tromboembolica a fronte di un rischio emorragico contenuto in termini ragionevoli. Rimane però incerto l’effetto sulla mortalità del prolungamento dell’anticoagulazione nei confronti di politiche di sospensione dopo un breve periodo (4).

Gli autori di una recente indagine hanno pertanto compiuto una revisione sistematica e meta-analitica della trialistica disponibile per analizzare il potenziale beneficio del prolungamento della terapia anticoagulante sulla mortalità complessiva, considerando il tipo e la durata dei trattamenti (5). A tale scopo sono stati presi in considerazione i soli trials clinici controllati in cui il prolungamento della terapia anticoagulante prescelta (con vecchi o nuovi farmaci) è stato confrontato con l’assenza di provvedimenti antitrombotici. Sono stati inclusi 16 articoli: 4 hanno valutato un DOAC, uno l’idraparinux, ed i rimanenti gli antagonisti della vitamina K (VKA). L’outcome primario era la mortalità complessiva, mentre gli outcomes secondari includevano sanguinamenti maggiori, sanguinamenti fatali e recidive di TEV. Sono state effettuate analisi per durata del trattamento prolungato (≤12 mesi vs >12 mesi) e tipo di trattamento (VKA vs DOAC). Gli autori hanno preferito incentrare la loro analisi sulla mortalità globale piuttosto che su quella per embolia polmonare, data la difficoltà generalmente riscontrata per attribuire con certezza un decesso alla complicanza embolica.

Come atteso, la terapia prolungata ha ridotto significativamente il rischio di recidive di TEV (RR: 0,24; IC 95%: 0,16-0,35), con una riduzione del rischio del 76% rispetto al trattamento a breve termine, prescindendo dalla tipologia di farmaco utilizzato, ma si è associata ad un aumento significativo del rischio di sanguinamenti maggiori (RR: 1,95; IC 95%: 1,29-2,94): risultato determinato in modo evidente dall’impiego dei dicumarolici, mentre i DOAC non hanno mostrato un aumento significativo del rischio di tali  sanguinamenti.

La terapia anticoagulante prolungata non ha mostrato una riduzione significativa della mortalità complessiva rispetto al trattamento a breve termine (RR: 0,81; IC 95%: 0,61-1,08). Quando però si analizzavano i soli sottogruppi trattati con DOAC si è osservata una riduzione significativa della mortalità complessiva (RR: 0,49; IC 95%: 0,28-0,86). La subanalisi relativa alla durata del trattamento (inferiore o superiore a 12 mesi) non ha modificato i risultati dell’analisi principale.

In conclusione, la terapia prolungata con DOAC in soggetti con TEV idiopatico sembra conferire un beneficio clinico rilevante non solo in termini di protezione dal rischio di recidiva di TEV ma anche in termini di allungamento della sopravvivenza senza aumentare il rischio di sanguinamenti maggiori. Viceversa, l’uso prolungato dei dicumarolici si associa ad un aumento del rischio di sanguinamenti maggiori, senza un beneficio significativo sulla mortalità complessiva. Pertanto, il loro utilizzo dovrebbe essere riservato ai rari casi in cui i DOAC sono controindicati ed a quelle condizioni (quale la sindrome da anticorpi antifosfolipidi) in cui hanno dimostrato un vantaggio sui DOAC sia sul piano della significatività che della rilevanza clinica (6).

Bibliografia
  1. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036.
  2. Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, et al. Six months vs extended oral anticoagulation after a first episode of pulmonary embolism: the PADIS-PE randomized clinical trial. JAMA 2015 ;314:31-40.
  3. Couturaud F, Pernod G, Presles E, et al. Six months versus two years of oral anticoagulation after a first episode of unprovoked deep-vein thrombosis. The PADIS-DVT randomized clinical trial. Haematologica 2019;104:1493-501.
  4. Khan F, Rahman A, Carrier M, et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4363.
  5. Lefebvre M, Cachanado M, Chatellier G, Emmerich J. Effects on mortality of extended versus short-term anticoagulation in venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Res Pract Thromb Haemost 2025;9(4):102928.
  6. Celia AI, Vescovo GM, Sarto G, et al. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in antiphospholipid syndrome: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2025;73:152741.