Come è noto, in questo tipo di pazienti, la terapia anticoagulante è necessaria per evitare gravi complicanze quali ictus ed embolie dovute proprio alla presenza della fibrillazione atriale. D’altro canto, il trattamento anticoagulante di per sé aumenta il rischio emorragico, che diventa ancora più elevato se consideriamo che ad essere trattata è soprattutto la popolazione anziana in cui la fibrillazione è molto frequente.

I DOAC sono farmaci che non richiedono un aggiustamento della dose in base al risultato di laboratorio. Tuttavia, già in passato abbiamo studiato il rapporto tra livelli di anticoagulazione (misurando la concentrazione del farmaco prescritto) e il rischio di complicanze emorragiche o trombotiche.

Lo studio MAS d Fondazione Arianna Anticoagulazione, effettuato su oltre 1600 pazienti ha dimostrato che valori eccessivamente bassi o eccessivamente alti del livello di DOAC misurati nelle prime 2-4 settimane dall’inizio del trattamento erano associati ad una più alta incidenza rispettivamente di eventi trombotici od emorragici durante il successivo anno di terapia. Tale correlazione è statisticamente significativa nella categoria dei pazienti ad alto rischio per complicanze.

I risultati ottenuti hanno sottolineato la potenziale importanza di applicare questa procedura alla pratica clinica soprattutto se si riescono ad identificare i pazienti che maggiormente possono beneficiare di tale valutazione e se il test è disponibile in tutti i laboratori.

Lo studio MAS-Management

Il MAS-Management è uno studio pilota che prevede l’arruolamento di 300 pazienti affetti da fibrillazione atriale, ad alto rischio trombotico, in trattamento con DOAC a dose standard o a bassa dose. Ha lo scopo di valutare: 1) la fattibilità di misurare localmente (e non in modo centralizzato) il livello dei DOAC; 2) che questa procedura sia applicata ad una porzione limitata di pazienti con FA che iniziano il trattamento anticoagulante, e cioè quella ritenuta a maggior rischio di complicanze; c) che l’eventuale modifica della dose inizialmente prescritta del farmaco, qualora i risultati del dosaggio del farmaco siano troppo bassi o troppo alti, determini livelli accettabili del nuovo DOAC prescritto, in modo da poter ridurre il rischio di complicanze.

La stratificazione del rischio viene effettuata con i normali score di rischio (trombotico ed emorragico) per i pazienti fibrillanti. I pazienti verranno sottoposti ad un prelievo ematico dopo 20/30 giorni dall’inizio della terapia anticoagulante per valutare i livelli del DOAC con cui il paziente è in trattamento. Nei pazienti che risulteranno avere concentrazioni del DOAC alterate (o troppo basse o troppo alte) verrà modificata la terapia intervenendo sulla dose del farmaco o sostituendo il farmaco con un altro DOAC. Dopo un mese con il nuovo trattamento verranno rivalutati i livelli di anticoagulante.

I pazienti che invece continueranno il trattamento con il DOAC prescritto inizialmente si effettuerà un nuovo dosaggio dei livelli del DOAC per valutare la variabilità intra-individuale. I DOAC attualmente utilizzati sono 4 e la scelta del farmaco per il trattamento viene effettuata solitamente dal medico o dallo specialista Cardiologo, in base alle caratteristiche cliniche del paziente, con particolare attenzione all’età dei pazienti e alla loro fragilità.

Perché lo studio MAS-M è innovativo?

Le indicazioni delle linee guida affermano che la terapia anticoagulante/antitrombotica con i DOAC non ha bisogno di controlli di laboratorio di routine, per cui questi test sono ad oggi appannaggio di pochi laboratori specialistici.

I pazienti sottoposti al trattamento anticoagulante sono spesso fragili, anziani con altre comorbidità e sono pertanto esposti ad un alto rischio emorragico o trombotico. Ci sono pochi dati disponibili in letteratura su tali misurazioni e soprattutto i pazienti anziani e con comorbidità generalmente non rientrano nei trial clinici.

L’utilizzo di questo modello di gestione del trattamento che prevede la misurazione dei livelli di anticoagulante e la successiva modifica del trattamento potrebbe meglio supportare il medico nella scelta terapeutica più adeguata a seconda delle caratteristiche dei pazienti (a più alto rischio emorragico o trombotico).

L’aspetto innovativo è determinato dalla possibilità di modificare la terapia all’inizio del trattamento, riducendo così il rischio che il paziente possa, in seguito, andare incontro ad una complicanza proprio perché il farmaco utilizzato potrebbe sottoporlo per lungo tempo ad un livello di anticoagulazione o troppo alto o troppo basso.

Quali sono i vantaggi?

Questo progetto pilota richiede l’arruolamento di un ristretto gruppo di pazienti. La misurazione dei livelli di DOAC dovrà essere effettuata pertanto su un numero limitato di pazienti che risponde a determinate caratteristiche di rischio. Inoltre, la misurazione dei livelli verrà effettuata nei laboratori locali dei centri che partecipano allo studio; ciò ha anche lo scopo di sensibilizzare le Istituzioni sia a rendere disponibile il test nelle aziende sanitarie, sia a stimolare i professionisti che hanno in cura i pazienti ad utilizzare tutti gli strumenti disponibili per assicurare la migliore qualità delle cure garantendo la sicurezza e l’efficacia del trattamento.

I vantaggi del nostro progetto consistono: nella possibilità di dimostrare che non è necessario effettuare il prelievo in tutti i pazienti fibrillanti, ma solo circoscriverlo ad un gruppo ridotto di pazienti che hanno determinate caratteristiche cliniche e possono beneficiare più degli altri della modifica della terapia; nella possibilità di dimostrare che i test di misurazione del livello di anticoagulante dovrebbe essere disponibili in tutti i laboratori in maniera tale da avere un trattamento omogeneo per tutti i pazienti fibrillanti sul territorio nazionale.

Al termine dello studio i dati ottenuti potranno essere utilizzati per organizzare studi più ampi e permetterne l’applicazione alla normale pratica clinica

Bibliografia
  1. Testa S, Palareti G, Legnani C, et al . Thrombotic events associated with low baseline direct oral anticoagulant levels in atrial fibrillation: the MAS study. Blood Adv. 2024
  2. Palareti G, Testa S, Legnani C, Dellanoce C, et al. More Early Bleeds Associated With High Baseline Direct Oral Anticoagulant Levels In Atrial Fibrillation: The MAS Study. Blood Adv. 2024
  3. Palareti G, Testa S, Legnani C, et al. The use of reduced DOAC doses in atrial fibrillation patients does not always lead to good anticoagulation levels and avoid adverse events. Int J Cardiol. 202