In una recente revisione della letteratura M. Paciaroni1 insieme ad altri autori, propone un modello utile a valutare il timing di inizio della terapia anticoagulante dopo stroke ischemico acuto nei pazienti con fibrillazione atriale (FA).

Questi pazienti presentano un rischio di recidiva precoce di stroke ischemico compreso tra 0.1% e 1.3% al giorno. I farmaci anticoagulanti rappresentano la terapia più efficace nella prevenzione del rischio di ricorrenza di stroke ischemico, ma i trial clinici randomizzati non hanno mostrato un vantaggio nella somministrazione di eparina entro 48 ore dall'insorgenza dell'evento acuto, sia nella riduzione del rischio di ricorrenza che nella mortalità e disabilità evidenziando, invece, un incremento dei sanguinamenti intracranici. Poiché l'infarcimento emorragico (ematoma) rappresenta la complicanza più temibile nella fase acuta dello stroke nella FA, è essenziale determinare il momento ottimale di inizio della terapia anticoagulante. Gli autori, considerata la frequenza di infarcimento emorragico, hanno proposto un modello utile che evidenzia quanto segue:

  • i trial clinici randomizzati non hanno, ad oggi, prodotto evidenze circa il vantaggio della somministrazione di farmaci anticoagulanti entro le 48 ore dall'evento ischemico acuto, mentre è suggerita la somministrazione di aspirina in tutti i pazienti;
  • dopo l'esclusione dell'infarcimento emorragico attraverso Tomografia assiale computerizzata (TAC) o risonanza magnetica (RMN) a 48-72 ore dallo stroke il momento migliore per iniziare il trattamento anticoagulante sembra essere compreso tra 4 e 14 giorni dall'evento acuto;
  • il trattamento anticoagulante orale sembra essere la migliore opzione terapeutica;
  • il CHADS2VASC score non sembra utile per stratificare il rischio di eventi avversi ischemici nei pazienti con stroke acuto e FA in quanto risulta essere correlato sia con le complicanze ischemiche sia con quelle emorragiche;
  • rispetto al timing di inizio del trattamento anticoagulante è importante considerare le dimensioni della lesione e in presenza di un elevato rischio di infarcimento emorragico si consiglia di procrastinare l'inizio della terapia anticoagulante orale dopo 14 giorni dall'evento acuto;
  • è utile considerare le dimensioni dell'atrio sinistro quale marker indipendente di ricorrenza di stroke.


Bibliografia

    1. Paciaroni M, Agnelli G, Ageno W, Caso V. Timing of anticoagulation therapy in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation. Thromb Haemost.2016 Jun 23;116(3)


Sophie Testa

Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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