Il warfarin è un farmaco antivitamina K (AVK) efficace per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale (FA), è utilizzato da molti anni, richiede un frequente monitoraggio dell'INR e alcune attenzioni all'alimentazione che hanno un impatto sulla qualità vita del paziente.

Solo la metà dei pazienti con FA e senza controindicazioni all'uso degli anticoagulanti è trattato con farmaci AVK.
Le ragioni di questo importante sottoutilizzo non sono pienamente comprese; tuttavia, si pensa che la percezione dei medici rispetto al rischio di sanguinamento possa essere la causa principale del mancato trattamento. I nuovi anticoagulanti orali (o farmaci anticoagulanti orali ad azione diretta, NAO) hanno un'efficacia simile agli AVK e presentano un rischio emorragico cerebrale più basso rispetto al warfarin nella prevenzione dell'ictus cerebrale in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare dimostrandosi quindi una valida opzione terapeutica. Nonostante ciò solo nel 25 – 37% dei casi tale opzione è stata discussa con i medici.
Questo studio presentato da un gruppo di ricercatori americani ha considerato le valutazioni e le preferenze dei pazienti ambulatoriali affetti da FA già in trattamento con warfarin o pazienti che dovevano iniziare una terapia anticoagulante, rispetto al tipo di trattamento.
Ad ogni paziente veniva presentato uno scenario ipotetico relativo al rischio di FA e le caratteristiche di ciascun anticoagulante. A conclusione ogni paziente veniva chiamato ad esprimersi rispetto all'opzione terapeutica che riteneva più adatta rispetto al caso descritto. Le opzioni terapeutiche proposte sono state:

  1. il farmaco ha una migliore efficacia nel ridurre il rischio di ictus;
  2. è sul mercato da molto tempo;
  3. esiste un antidoto per invertirne l'azione nella rara evenienza di un sanguinamento;
  4. permette una migliore qualità della vita non richiedendo frequenti esami di laboratorio;
  5. voglio seguire le raccomandazioni del medico.

Globalmente sono stati valutati 173 pazienti e di questi 137 (cioè il 79%) ha completato il questionario.
L'arruolamento è avvenuto reclutando, la mattina a giorni alterni, i pazienti non ancora in terapia anticoagulante, che si recavano presso la struttura sanitaria per le visite mediche di base, oppure quelli che, già in terapia anticoagulante, afferivano al centro per il monitoraggio dell'INR.
Il motivo per cui sono state arruolate entrambe le tipologie di pazienti era di evitare la possibile discrepanza associata a dissonanza cognitiva, ossia uno stato di conflitto mentale che accade quando conoscenze ben radicate sono contraddette da nuove informazioni. Infatti quando la dissonanza cognitiva si verifica, la maggior parte dei soggetti rifiuta le nuove informazioni.
Della popolazione in esame 90 soggetti non utilizzavano farmaci anticoagulanti, 46 assumevano il warfarin ed uno ha riferito di essere in terapia con dabigatran al momento dell'indagine.
Le risposte alle opzioni terapeutiche non differivano sostanzialmente fra pazienti trattati o meno con anticoagulanti.
Il 98% dei soggetti ha dichiarato che vorrebbe partecipare al processo decisionale di selezione dell'anticoagulante. Il 36% dei soggetti che assumono anticoagulanti e il 37% di quelli che non li assumono hanno riferito che avrebbero preferito scegliere un farmaco per cui è disponibile un antidoto anche se il rischio di sanguinamento è molto basso. Il 23% dei soggetti che assumono anticoagulanti e il 22% di quelli che non li assumono hanno riferito che opterebbero per il farmaco che offre loro la migliore qualità di vita.
Sorprendentemente, la mancanza di un antidoto, è valutato da entrambe le tipologie di pazienti come un grosso punto a sfavore dei NAO, nonostante il rischio emorragico sia molto basso.
Questo studio ha evidenziato un aspetto molto importante e cioè che i pazienti che devono iniziare una terapia anticoagulante preferiscono partecipare attivamente al processo decisionale per la scelta di quale farmaco anticoagulante utilizzare: Inoltre emerge che i pazienti si basano su valutazioni individuali al momento di prendere una decisione non previste od assunte da un qualunque operatore del sistema sanitario.

Bibliografia

  1. Palacio AM, Kirolos I, Tamariz L. Patient values and preferences when choosing anticoagulants. Patient Prefer Adherence 2015;9:133-8. doi: 10.2147/PPA.S64295. eCollection 2015. PubMed PMID: 25653506; PubMed Central PMCID: PMC4309777.

Maurizio Tala

Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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