L’aderenza ai trattamenti farmacologici è fondamentale per garantirne l’efficacia e la sicurezza. Questa considerazione vale in particolar modo per i trattamenti salvavita, come ad esempio quelli anticoagulanti.

Per i nuovi anticoagulanti orali a dose fissa, al contrario dei dicumarolici, al momento non è richiesto alcun esame di laboratorio che possa indicare la corretta assunzione del farmaco. Questo studio suggerisce per l’autovalutazione dell’aderenza del paziente in terapia con i NAO l’utilizzo della Scala di Morisky, un questionario basato su risposte a domande chiuse.

Per i farmaci anticoagulanti orali tradizionali anti-vitamina K (AVK) l’aderenza viene favorita dal controllo periodico dei livelli di anticoagulazione (attraverso la determinazione del PT/INR) e l’adeguamento della posologia del farmaco. Le nuove molecole anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC o NAO), disponibili da alcuni anni, presentano un’emivita più breve rispetto agli AVK e vengono somministrate a dosi fisse e, al momento, non sono previsti controlli di laboratorio per il monitoraggio.

I NAO sono indicati per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) e la prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale non valvolare(FANV). Per questi motivi valutare l’adeguata aderenza al trattamento rappresenta un aspetto cruciale. Nella pratica clinica non è però chiaro come valutare l’aderenza riferita al trattamento anticoagulante. Il lavoro di Castellucci e collaboratori, pubblicato su Thrombosis Research, si propone di valutare l’aderenza “self-report” (riferita dal paziente) al trattamento anticoagulante in un centro Emostasi e Trombosi di 3° livello. Si tratta di uno studio osservazionale trasversale di pazienti in trattamento anticoagulante orale sia con farmaci AVK che NAO (rivaroxaban, dabigatran e apixaban). L’aderenza al trattamento è stata valutata utilizzando la scala di Morisky, un questionario basato su 4 semplici domande, e le caratteristiche di base dei pazienti sono state valutate in associazione all’aderenza. Tra i 500 pazienti che lo hanno completato il 74% era in trattamento con farmaci AVK e il 26% con NAO (79% in rivaroxaban, 19% in dabigatran e 2% in apixaban). 72% dei pazienti era trattato per TEV e 18% per FA. L’aderenza “self-report”, utilizzando la scala di Morisky, è risultata del 56.2% nei pazienti trattati con AVK e del 57.1% nei pazienti trattati con NAO. L’età, il sesso femminile e l’assunzione per via orale di altri farmaci sono risultati fattori predittivi di buona aderenza al trattamento, anche dopo l’analisi multivariata. Dallo studio è emerso che l’aderenza al trattamento anticoagulante orale, valutata attraverso un semplice questionario self report (scala di Morisky), è risultata simile sia per i pazienti trattati con farmaci AVK che con NAO. Non sono inoltre emerse differenze nell’aderenza tra la mono e la bi-somministrazione. Gli autori concludono che, finché test di laboratorio non saranno universalmente disponibili per valutare l’aderenza al trattamento con NAO, i medici dovrebbero enfatizzare, ad ogni visita con il paziente, l’importanza di tale aspetto. La scala di Morisky fornisce un semplice sistema di valutazione dell’aderenza al trattamento anticoagulante anche se non è ancora stata validata per tale proposito.


Bibliografia
Castellucci LA, et al. Self-reported adherence to anticoagulation and its determinants using the Morisky medication adherence scale. Thromb Res. 2015° Oct ; 136(4):727-31.

Sophie Testa

Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

Hai una domanda da porre all'autore dell'articolo?

clicca questo box (la tua domanda sarà letta e risposta privatamente dall'autore senza essere pubblicata sul sito)

Commenti

0 #1 MRC 2018-08-22 10:07
Sono una farmacista e lavoro in un paese turistico e termale, luogo frequentato da bambini e soprattutto da anziani. Il nostro ruolo per l'aderenza alla terapia è molto importante. Siamo indispensabili e vi faccio degli esempi:
1) i pazienti che utilizzano i nuovi anticoagulanti molto spesso riferiscono di non assumere la terapia tutti i giorni , perché stanno male, presentano pressione bassa e stato di stordimento.
2) Molte terapie richiedono la somministrazione di 1/4 di cp (!), difficilissimo senza una bilancia di precisione assumere la giusta dose.
3) ci è capitato più volte che il paziente stanco di correre dietro alla compressa decida di nonprenderla più o di prendere una dose piena.
4) il paziente presenta effetti collaterali e decide di sua spontanea iniziativa di ridurre terapia o sospenderla, oppure, cosa
frequentissima, torna di sua spontanea iniziativa a terapie precedenti o di altri specialisti. Come fa? Ha in casa scorte di terapia sospese .
In tutti questi casi è in molti altri il paziente ne parla soprattutto con il farmacista. Mi chiedo perché dobbiamo essere esclusi e soprattutto non riconosciuti in un lavoro che facciamo tutti i giorni?
Quante volte, in laboratorio con tutte le procedure idonee e l'approvazione del cliente, gli semplifichiamo la somministrazione, dividendo le compresse come da prescrizione medica? Perché il nostro ruolo non viene riconosciuto neanche dal nostro Ordine?
Citazione
+1 #2 MRC 2018-08-22 10:27
Vorrei sapere se avete dei sussidi, tipo il questionario di "scala di Morisky" che possiamo utilizzare per i nostri pazienti in terapia con AVK e NAO? Nella nostra farmacia misuriamo l'INR ma non di routine, offriamo questo servizio per coprire giorni di festa dei laboratori, perché siamo convinti che sia un diritto del paziente non essere lasciato solo. Ma se il nostro ordine non prende delle decisioni forti per la nostra professione, siamo solo delle gocce nell'oceano. Nel periodo in cui non si trovava il Sintrom da 1 mg, ho ripartito in maniera esatta la cp da 4 in 4 parti uguali per una compliance migliore del paziente, oltre che per il monitoraggio della dose.
In estate, con i turisti, veniamo in contatto con realtà che fanno riflettere. Un esempio: un paziente di Firenze è venuto a misurarsi la pressione perché non si sentiva bene, portatore di pacemaker, in terapia con NAO da 2 mesi; pressione 140/80 battiti 80 al minuto. Si sentiva debole, ma soprattutto confuso, voleva sospendere sicuro che tali effetti collaterali dipendessero da questo farmaco. Ho esortato a non farlo, a telefonare al suo specialista, ma ho creato più ansia perché lo specialista lo avrebbe rivisto a fine settembre. Che fare? Cosa dire al paziente? Mi dispiace dirlo ma un paziente in terapia soprattutto con i NAO va monitorato e non ogni 4 mesi! Basterebbe poco per farlo: una procedura più rigida con operatori sanitari che possano monitorare in maniera più precisa queste terapie. Il paziente deve essere ben informato e collaborativo e la struttura e il medico curante devono essere più presenti.
Citazione
0 #3 Sophie Testa 2018-08-23 11:55
Gent.ma Dr.ssa la ringrazio molto per la sua lettera che evidenzia una serie di aspetti reali molto frequenti.
Il problema che lei riporta in modo molto chiaro, attraverso le varie esemplificazioni, è il seguente: il paziente in terapia anticoagulante ha esigenze sanitarie ben definite. Ma le domande successive che lei pone sono: Chi risponde a queste esigenze? Chi sono i medici specialisti competenti in questo ambito della medicina?
Da quanto lei evidenzia il paziente in terapia anticoagulante, qualunque farmaco utilizzi, non è adeguatamente informato, formato e seguito nel tempo e non ha un riferimento sanitario.
I Centri specialistici che gestiscono i pazienti in terapia anticoagulante (per la maggior parte Centri aderenti a FCSA, la Federazione dei Centri Trombosi Italiani), hanno da tempo sviluppato metodologie rigorose rispetto a: indicazione, controindicazione, educazione sanitaria del paziente e dei familiari, gestione delle complicanze e degli effetti collaterali. Sono punto di riferimento per il paziente in caso di necessità. Inoltre in alcune aree i Centri cooperano, attraverso un’integrazione strutturata, con i medici di medicina generale e con i farmacisti.
Purtroppo quello che sta accadendo nel nostro paese è da una parte l’assenza di queste competenze in numerose aree geografiche e, dall’altra, un ridimensionamento di questi servizi indispensabili a discapito dei pazienti.
Personalmente ritengo estremamente efficace un’integrazione operativa con i farmacisti che, con i medici di medicina generale, potrebbero favorire un follow-up più stretto e rigoroso dei tanti pazienti in terapia anticoagulante, con qualsiasi farmaco (AVK, NAO, eparine).
Sarebbe davvero auspicabile che, sia gli Ordini Professionali che le Società Scientifiche potessero definire programmi sanitari condivisi che rispondano all’esigenze sanitarie dei pazienti anticoagulati.
Citazione
0 #4 Sophie Testa 2018-08-23 11:56
Gentile Lettore/Lettrice,
parte delle risposte alla sua nota sono contenute nel commento precedente.
Formazione ed educazione dei pazienti sono indispensabili e devono essere strutturati in programmi efficaci, ripetuti nel tempo, come FCSA effettua da decenni.
Rispetto al controllo dell’aderenza e della persistenza in terapia, che rappresenta un problema importante non solo nell’ambito delle terapie anticoagulanti, a mio parere il Farmacista può davvero avere un grandissimo ruolo di controllo.
Morisky ha pubblicato una serie di lavori e primo fra tutti nel 1986 un lavoro importante rispetto all’aderenza ai trattamenti (Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74)
https://journals.lww.com/lww-medicalcare/Abstract/1986/01000/Concurrent_and_Predictive_Validity_of_a.7.aspx


Il mezzo di valutazione proposto è relativamente semplice: si tratta infatti di rispondere ai seguenti 4 quesiti
1. Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?
2. E’ occasionalmente poco attento nell’assunzione dei farmaci?
3. Quando si sente meglio, a volte, interrompe la terapia?
4. Quando si sente peggio, a volte, interrompe la terapia?

Le quattro risposte negative corrispondono ad una buona aderenza alla terapia.
Come dicevo, a mio parere, il ruolo del Farmacista è estremamente importante nella gestione del follow-up di questi pazienti, che sono estremamente numerosi nella popolazione generale (la prevalenza stimata in Italia varia, a seconda delle diverse aree, tra 1-2.5%).
Auspico che le nostre Società Scientifiche e i nostri Ordini Professionali cooperino allo sviluppo di programmi indispensabili alla cura dei pazienti anticoagulati.
Citazione

Vuoi pubblicare un commento in questa pagina?

il tuo commento sarà pubblicato dopo approvazione del CdR





Codice di sicurezza
Aggiorna

INFORMAZIONE PUBBLICITARIA

Questo sito utilizza cookie, anche di terze parti, per migliorare la tua esperienza e offrire servizi in linea con le tue preferenze. Chiudendo questo banner, scorrendo questa pagina o cliccando qualunque suo elemento acconsenti all’uso dei cookie. Link alla Normativa