Un recente articolo apparso nella rubrica "Controversie in Medicina Cardiovascolare" della rivista Circulation¹ pone in una prospettiva nuova alcuni aspetti della valutazione dell'indicazione al trattamento anticoagulante nel paziente con fibrillazione atriale (FA).

Nel corso degli ultimi 20 anni infatti la ricerca clinica ha esaminato con molta attenzione la vasta messe di dati disponibili in letteratura, dai trial randomizzati agli studi osservazionali, per stimare il rischio di ictus del paziente con FA, al fine di definire con esattezza il rapporto rischio/beneficio del trattamento anticoagulante.

Gli autori sottolineano come l'ossessione per la significatività statistica nell'analisi dei dati debba essere bilanciata con l'utilità pratica di tali studi e con la loro applicabilità nel campo. L'approccio tradizionale a questo problema in una prima fase della ricerca è stato quello di stratificare il rischio del paziente come basso, moderato o elevato e di consigliare l'uso dell'anticoagulazione ai pazienti con rischio elevato. Tuttavia ci si è resi conto che il rischio non poteva essere facilmente categorizzato, trattandosi di un rischio continuo. Infatti, l'identificazione dei pazienti ad alto rischio è facilmente stimabile mediante l'uso dello score CHADS₂, un modello di facile applicabilità che comprende 5 item clinici rapidamente disponibili: scompenso cardiaco, ipertensione, età >75 anni, diabete mellito, storia di stroke o attacco ischemico transitorio (TIA); mentre più difficile è la definizione dell'indicazione al trattamento per pazienti con basso rischio. È stato quindi introdotto uno score di valutazione del rischio più complesso, il CHA₂DS₂-VASc score, che attraverso una valutazione più attenta dell'età del paziente (1 punto per soggetti con età tra 65 e 74 anni e 2 punti per età >75 anni), del sesso e della storia di malattie cardiache si è dimostrato in grado di stratificare meglio proprio i soggetti a rischio più basso. Resta tuttavia ancora non definito l'approccio per quei pazienti che hanno 1 solo fattore di rischio associato (CHA₂DS₂-VASc score= 1 per gli uomini o 2 per le donne).
Gli autori si domandano ad esempio se il rischio di ictus di un paziente che ha totalizzato un punto, avendo come unico fattore di rischio un'età di 74 anni, sia uguale a quello di un soggetto di 60 anni che abbia totalizzato un punto per un'ipertensione arteriosa ben controllata. Sottolineano inoltre come il rischio di stroke sia dinamico e si modifichi con l'avanzare dell'età o la comparsa di altre malattie.
Pertanto concludono che il medico dovrebbe essere meno ossessionato dall'esatta stratificazione del rischio e dovrebbe invece: “iniziare una conversazione con il paziente a proposito della prevenzione ottimale del rischio di ictus, tenendo conto che nella maggior parte dei pazienti con un solo fattore di rischio dobbiamo considerare l'uso della terapia anticoagulante, dato l'elevato rischio della comparsa di stroke correlato alla FA che si associa a più gravi conseguenze rispetto all'ictus non correlato alla FA”.
Pertanto il paziente deve essere parte attiva della terapia, soprattutto quando questa si propone la prevenzione di eventi a grave rischio di morte o disabilità. Una scelta consapevole è uno dei punti cardine per una buona aderenza al trattamento e per la migliore efficacia del trattamento stesso, questo ha un'importanza determinante in particolare nella terapia anticoagulante sia con farmaci anti vitamina K (AVK) che con l'uso dei nuovi anticoagulanti orali.


Bibliografia

1. Lip GY, Nielsen PB. Should patients with atrial fibrillation and 1 stroke risk factor (CHA₂DS₂-VASc score 1 in men, 2 in women) be anticoagulated? Circulation 2016;133:1498-503.

Daniela Poli

Centro Trombosi - SOD Malattie Aterotrombotiche - AOU Careggi Firenze