Un recente studio americano ha valutato qual è la percentuale di prescrizioni inappropriate di aspirina in prevenzione primaria effettuate in un’ampia serie di ambulatori cardiologici statunitensi.

Numerose sperimentazioni cliniche controllate e alcune fondamentali metanalisi hanno definitivamente dimostrato il beneficio dell’aspirina nella prevenzione di nuovi eventi ischemici cardiovascolari in pazienti con un precedente infarto o ictus.
E' invece ancora controversa l’utilità dell’aspirina in prevenzione primaria, cioè nella prevenzione di un primo evento ischemico in soggetti che non ne abbiano sofferto in precedenza. L’efficacia dell’aspirina in prevenzione primaria, o meglio il bilancio tra benefici ed eventi avversi generati dal suo utilizzo, è stato valutato in 9 grandi studi clinici prospettici, che hanno coinvolto, globalmente, oltre 100.000 soggetti.
In estrema sintesi, i risultati hanno mostrato che per ogni 1.000 soggetti trattati con aspirina in prevenzione primaria per 10 anni, si prevengono da 6 a 8 eventi cardiovascolari maggiori al costo di 4-5 sanguinamenti extracranici maggiori, 12-18 sanguinamenti gastrointestinali e 0.8-1 emorragie intracraniche generati dal trattamento. La valutazione del bilancio tra benefici e danni potenziali provocati dal trattamento nel singolo paziente è fondamentale per stabilire l’utilità della prevenzione primaria dato che questa diventa favorevole solo quando il rischio assoluto di eventi cardiovascolari maggiori nei 10 anni successivi all’inizio del trattamento è relativamente elevato 1. Quale sia esattamente la soglia del rischio cardiovascolare a 10 anni al di sopra della quale i vantaggi superano gli eventi avversi è ancora in via di definizione, ma viene attualmente posta tra il 6% e il 20% 1,2.
Lo studio americano, pubblicato nel Journal of the American College of Cardiology a gennai 2015, ha valutato qual è la diffusione dell’uso inappropriato di aspirina in prevenzione primaria, cioè la prescrizione fatta a pazienti che hanno un rischio cardiovascolare a 10 anni inferiore al 6%, in un’ampia popolazione di pazienti (oltre 68.000) seguiti in ambulatori cardiologici statunitensi. Ne è emerso che oltre il 10% di tutti i pazienti ai quali viene prescritta aspirina in prevenzione primaria non hanno un’indicazione al suo utilizzo. La maggioranza di questi pazienti sono donne (quasi l’80%) e sono mediamente più giovani (50 anni) di coloro per cui esiste una chiara indicazione all’uso di aspirina (66 anni). Esiste inoltre un’ampia variabilità delle prescrizioni inappropriate (dallo 0% a oltre il 70% di tutte le prescrizioni) a seconda dei diversi ambulatori.
L’aspirina è un farmaco di primaria importanza nel trattamento delle malattie cardiovascolari ma è anche un farmaco il cui uso è gravato da potenziali rischi, anche seri, in particolare di emorragie maggiori. Queste ultime sono in parte dipendenti dalla dose utilizzata: aumentano con l’aumentare della dose 3.
Si stima che oltre 50 milioni di individui assumano quotidianamente aspirina nei soli Stati Uniti, e che il 40% di questi prendano una dose superiore (325 mg/dì) a quella minima efficace (100 mg/dì). Il solo riportare questo 40% di dosi in appropriatamente alte alla dose minima necessaria ridurrebbe di decine di migliaia ogni anno i casi di eventi emorragici gastrointestinali provocati dall’aspirina 4.
La conclusione da trarre è che la prescrizione dell’aspirina in prevenzione primaria va attentamente ponderata calcolando il rischio cardiovascolare individuale a 10 anni, un rischio adesso facilmente determinabile utilizzando algoritmi reperibili anche in internet, e tenendo conto del rischio di sanguinamento del paziente in esame.

Bigliografia

  1. Volpe M, Abrignani MG, Borghi C, Coccheri S, Gresele P, Patti G, Trimarco B, De Caterina R. Italian intersocietary consensus document on aspirin therapy in primary cardiovascular prevention. G Ital Cardiol (Rome). 2014 Jul-Aug;15(7-8):442-51.
  2. Hira RS, Kennedy K, Nambi V, et al. Frequency and practice-level variation in inappropriate aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease: insights from the National Cardiovascular Disease Registry's Practice Innovation and Clinical Excellence Registry. J Am Coll Cardiol 2015; 65:111–21.
  3. Gresele P. Antiplatelet agents in clinical practice and their haemorrhagic risk. Blood Transfus 2013; 11: 349-56.
  4. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease. A Systematic Review. JAMA 2007;297(18):2018-2024.

Paolo Gresele

M.D., Ph.D., Professore ordinario di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina, Sezione di Medicina Interna e Cardiovascolare, Università degli Studi di Perugia

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