La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca e la prevenzione della sua più temibile complicanza, l’ictus cerebrale, è un punto essenziale del trattamento dei pazienti che ne sono affetti.

Tuttavia, le linee guida internazionali per la terapia anticoagulante non forniscono raccomandazioni univoche, anzi, sono talvolta in conflitto tra loro. Infatti, mentre le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) suggeriscono di non utilizzare alcuna terapia anticoagulante per pazienti con un punteggio CHADS2 di 0, la Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda di intraprendere una terapia anticoagulante per pazienti con un CHA2DS2-VASc di 1, ovvero, ad esempio, pazienti di 65-74 anni con un punteggio CHADS2 di 0.
È stato stimato che questa frazione di pazienti per i quali le linee guida sono in disaccordo costituisce il 10% dei soggetti con FA. Che fare? Una possibile soluzione a questo conflitto ci viene dai risultati di uno studio recentemente pubblicato sul Journal of General and Internal Medicine in cui gli autori, utilizzando i dati del registro americano NRAF II, hanno confrontato l’impatto delle linee guida sulla prevenzione dell’ictus e lo sviluppo di complicanze emorragiche nei pazienti fibrillanti di età fra 65 e 74 anni e CHADS2 0 (N=478).
I risultati mostrano che il tasso di ictus per 100 pazienti/anno era 2.6 nei pazienti in terapia con warfarin e 2.9 in coloro che non assumevano warfarin (differenza non statisticamente significativa). Dall’altro lato, il tasso di emorragia per 100 pazienti/anno risultava quasi triplicato (HR 2,9) con warfarin (21,1) rispetto a nessuna terapia (7.4). La sede più comune di emorragia maggiore è risultata il tratto gastroenterico.
In conclusione, secondo i risultati dello studio, estendere il trattamento anticoagulante ai pazienti fibrillanti di 65-74 anni a basso rischio di ictus (CHA2DS2-VASc=1), come raccomandato dalle linee guida ESC, non è favorevole in termini di beneficio clinico netto in quanto non riduce significativamente l’incidenza di ictus e, dall’altra parte, incrementa notevolmente lo sviluppo di complicanze emorragiche.

Domenico Prisco

Professore ordinario di Medicina Interna, Università di Firenze e Direttore della SOD complessa Medicina Interna Interdisciplinare, Azienda ospedaliero-universitaria Careggi, Firenze

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Commenti

0 #1 Nicola dagnino 2017-08-11 10:15
In pp. con stent coronarico esiste indicazione assoluta per disagreggazione con ASA . Se fibrillanti indicazione per anticoagulante .
L'associazione aumenta di molto il rischio di emorragia (micro a macro ) digestiva per azione gastrolesiva di ASA Quale rischio scegliere in questi casi?
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0 #2 Gualtiero Palareti 2017-08-14 08:13
Gentile Sig. Dagnino,
un paziente con stent coronarico deve seguire terapia antiaggregante piastrinica mediante ASA. Se è presente anche fibrillazione atriale occorre valutare il rischio individuale di complicanze trombotiche associato a questa condizione. Sono validati dei criteri ("score") che consentono di valutare il rischio individuale. Se il rischio di complicanze trombotiche legato alla fibrillazione atriale è molto basso l'anticoagulazione può essere evitata. Se il grado di rischio è più alto sarà preferibile associare all'ASA per lo stent anche l'anticoagulazione per la fibrillazione atriale. I vantaggi di questa terapia sono superiori al rischio di complicanze emorragiche dovuto all'associazione dei due farmaci.
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0 #3 caterina cenci 2017-08-14 09:30
Gentile sig Dagnino,
in aggiunta a quanto già risposto dal prof Palareti, le linee guida ESC nella cardiopatia ischemica cronica e dunque a malattia stabile e a lunga distanza dallo stent prevedono la possibilità di anticoagulanti da soli e questa è un'opzione da considerare nel tempo insieme al suo cardiologo di fiducia.
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