La cardioversione elettrica (CVE) è una valida alternativa per il ripristino del ritmo sinusale nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA). Nonostante indicata in situazioni particolari ¹, rimane un approccio importante nella gestione della FA.

La cardioversione non è indicata solo nelle urgenze cardiologiche, anche i pazienti stabili possono essere candidati per la CVE elettiva.
La CVE sincronizzata è stata eseguita per la prima volta da Vishnevskii e Tsukerman in Unione Sovietica nel 1959 ², ed è avvenuta intraoperatoriamente nel corso di un intervento di sostituzione valvolare mitralica. Gli stessi autori hanno riferito per la prima volta la CVE di aritmie atriali in 20 pazienti. La necessità di anticoagulazione per la prevenzione degli eventi trombotici in pazienti con FA, è del tutto empirica anche se poi convalidata da studi di ecocardiografia transesofagea negli anni ’90 ³. Attualmente, è uno standard l’uso di un antagonista della vitamina K (AVK) per 3 o 4 settimane prima della CVE (o per periodi più brevi, se preceduto da un ecocardiogramma transesofageo negativo); tale atteggiamento si traduce in tassi tromboembolici di <1% entro 30 giorni ³ . La terapia anticoagulante prevede l’uso di AVK con valori INR nel range di 2,0-3,0 per almeno tre settimane.
Con l’arrivo dei NAO, lo scenario della prevenzione del tromboembolismo nella FA è cambiato. Questo sicuramente si estenderà anche nel sottogruppo di pazienti che sono candidati a CVE. Tuttavia, nessuno dei nuovi farmaci è stato testato rispetto a warfarin in studi ad hoc per quanto riguarda la CVE nella FA.
Analisi di sottogruppo sono state pubblicate dopo la pubblicazione dei trial principali (RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE). Il primo e anche quello con la numerosità più alta ed è un sotto-studio dello studio RELY ⁴. Un totale di 1.983 cardioversioni sono state eseguite in 1270 pazienti, con rispettivamente 647, 672, e 664 pazienti in ciascuno dei gruppi dabigatran 110mg, dabigatran 150 mg, e warfarin. Il TEE è stato eseguito in circa 25% del gruppo dabigatran contro 13,3% nel gruppo warfarin. Non vi era alcuna differenza nell'incidenza di contrasto spontaneo atriale sinistro o trombo in auricola. I risultati principali su un'analisi intention-to-treat hanno mostrato un basso tasso di eventi a 30 giorni dalla cardioversione e non è stata riscontrata alcuna differenza statistica tra i tre gruppi. Gli autori suggeriscono che dabigatran potrebbe essere utilizzato in modo sicuro nella CVE ⁴. I dati per apixaban e CVE sono stati pubblicati dopo una analisi posthoc di ARISTOTLE ⁵. Qui un totale di 743 cardioversioni sono state eseguite in 540 pazienti. Ci sono state 265 prime cardioversioni nei pazienti assegnati al apixaban e 275 in quelli assegnati a warfarin. I risultati hanno mostrato che nessun ictus o embolismo sistemico si sono verificati nel periodo di follow-up di 30 giorni in entrambi i gruppi. Il sanguinamento maggiore si è verificato in 1 paziente (0,2%) trattato con warfarin e 1 paziente trattato apixaban (0,3%).
La TEE è stata eseguita in 171 pazienti (203 cardioversioni); 86 pazienti (97 cardioversioni) assegnati a apixaban e 85 pazienti (106 cardioversioni) assegnati a warfarin. In nessuno dei pazienti è stato riscontrato un trombo atriale sinistro, mentre 4 pazienti (1apixaban e 3 warfarin) avevano evidenza di ecocontrasto spontaneo.
I dati per rivaroxaban provengono da 2 studi. Il primo, l'analisi posthoc del ROCKETAF ⁶. In questo studio di 14.264 pazienti solo 143 pazienti sono stati sottoposti 181 CVE. Il numero è basso perché in base al protocollo, i pazienti pianificati per CVE sono stati esclusi. A causa della bassa numerosità sono stati analizzati insieme i pazienti sottoposti a CVE, cardioversione farmacologica, e ablazione transcatetere.
Si sono registrati 2 eventi tromboembolici nel gruppo rivaroxaban (1,64%) e 3 ne gruppo warfarin (2,48%).
A causa dei numeri molto limitati, i tassi di eventi bassi e risultati aggregati, è difficile trarre delle conclusioni da questi dati se non per dire che non ci sono prove che suggeriscono rivaroxaban sia inferiore rispetto a warfarin per quanto riguarda la CVE.
A causa di queste limitazioni, rivaroxaban è stato confrontato con il warfarin nell’unico studio, finora, prospettico, randomizzato, in aperto: X-VERT ⁷. Sono stati randomizzati in un rapporto 2:1, 1504 pazienti con FANV emodinamicamente stabile alla terapia anticoagulante prima e dopo CVE, con rivaroxaban una volta al giorno (20 mg/die, o 15 mg/die in pazienti con CrCl 30-49 ml/min) o a VKA. Gli investigatori hanno avuto la possibilità di randomizzazione i pazienti sia ad un strategia precoce o ritardata per la CVE. Per la CVE precoce, il rivaroxaban o VKA è stato dato per una durata da uno a cinque giorni pre CVE e proseguito per sei settimane dopo. Per la CVE tardiva i pazienti hanno ricevuto rivaroxaban o un VKA per 3-8 settimane prima della cardioversione e proseguito per sei settimane dopo.
È stato interessante vedere che tra i pazienti assegnati a CVE tardiva, il 77% del gruppo rivaroxaban e solo il 36,3% del gruppo AVK sono stati cardiovertiti entro il periodo previsto (p <0.001). Il motivo principale per la posticipazione della procedura nei trattati con AVK era il mancato raggiungimento della adeguata anticoagulazione con INR settimanali entro il range 2-3.
Nel complesso, rivaroxaban e AVK si sono mostrati entrambi efficaci e sicuri. Con i limiti del caso, tutti gli studi hanno dimostrato che i NAO appaiono come pratica alternativa ai AVK nella CVE. L’X-VERT con rivaroxaban, rimane comunque l’unico studio prospettico ad aver messo a confronto un NAO con i AVK nella CVE della FA.

1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2012;14(10):1385-413. doi:10.1093/europace/eus305.
2. Vishnevskii AA, Tsukerman BM, Smelovskii SI. [Control of fibrillating arrhythmia by the method of electrical defibrillation of the atrium]. Klinicheskaia meditsina. 1959;37:26-9.
3. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, Krumholz HM, Douglas PS. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. The New England journal of medicine. 1993;328(11):750-5. doi:10.1056/NEJM199303183281102.
4. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens TH et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011;123(2):131-6. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.977546.
5. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Tinga B et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(11):1082-7. doi:10.1016/j.jacc.2013.09.062.
6. Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, Patel MR, Halperin JL, Singer DE et al. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(19):1998-2006. doi:10.1016/j.jacc.2013.02.025.
7. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma CS, Le Heuzey JY et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(47):3346-55. doi:10.1093/eurheartj/ehu367.

Gentian Denas

Clinica Cardiologica dell'Università degli Studi Padova