Un nuovo studio ipotizza il meccanismo alla base dell’innalzamento dei valori di D-dimero comunemente riscontrato nel paziente affetto da COVID-19.

Elevati livelli di D-dimero sono di comune riscontro nei pazienti affetti da COVID-19. Assai meno nota è la genesi di questi elevati valori. All’inizio della pandemia, a seguito delle descrizioni dei primi pazienti a cura degli autori di Wuhan, l’aumento massivo del D-dimero era stato ipoteticamente attribuito alla coagulazione intravascolare disseminata (CID), causata dalla massiccia attivazione della coagulazione, con generazione di trombina e con conseguente trasformazione del fibrinogeno in fibrina stabilizzata. A questa seguivano l’attivazione dei processi fibrinolitici e l’aumento dei prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata (D-dimero).

IN BREVE...
Nella maggior parte dei pazienti affetti da COVID-19 è possibile riscontrare valori di D-dimero elevati. Un recente studio ha avanzato l’ipotesi che sia l’infiammazione polmonare stessa, con la conseguente massiccia deposizione di fibrina all’interno degli alveoli polmonari, ad alimentare la presenza in circolo di prodotti di degradazione della fibrina, come il D-dimero. Tuttavia, il significato clinico e prognostico degli alti valori di D-dimero in coso di infezione da SARS-CoV-2 è ancora in corso di studio.


Tuttavia, si capì assai presto che l’ipotesi della CID mal si combinava con alcune osservazioni di frequente riscontro nella coagulopatia da COVID-19. In quest’ultima mancavano, difatti, le tipiche carenze dei fattori pro-coagulanti (fibrinogeno) e anticoagulanti (antitrombina, proteina C), che si riscontrano a seguito del “consumo” e che sono, insieme alla piastrinopenia, tipiche della CID. In effetti, l’unica caratteristica biochimica patognomonica che rende simile la CID alla coagulopatia da COVID-19, è l’aumento del D-dimero.

Un’ipotesi alternativa interessante sulla genesi del D-dimero nell’infezione da SARS-CoV-2 è stata di recente formulata1. Secondo tale ipotesi, a seguito dell’infezione da SARS-CoV-2, si genera un potente stato infiammatorio a livello del circolo sistemico, ma soprattutto a livello del circolo polmonare, secondario alla liberazione di citochine pro-infiammatorie. Dimostrazione di questo stato infiammatorio è l’invariabile aumento delle proteine della fase acuta (fibrinogeno, proteina C reattiva, ferritina, ecc.). L’infezione polmonare acuta porta anche a una massiccia deposizione di fibrina intra-alveolare, che viene controllata dalle cellule epiteliali di quel distretto, attraverso la produzione di urochinasi. Quest’ultima regola la formazione di plasmina responsabile della generazione di D-dimero, che si ripartisce nel circolo sistemico, dove persiste per un tempo limitato, ma sufficiente per essere rilevato.
Un altro marcatore di danno polmonare è la presenza di macrofagi, che producono attività fibrinolitica locale direttamente o indirettamente. La massiva attività fibrinolitica locale, in combinazione con gli aumenti delle proteine della fase acuta (proteina C reattiva, ferritina e fibrinogeno) e di altri marcatori di danno endoteliale (fattore di von Willebrand), che sono di frequente riscontro nell’infezione da SARS-CoV-2, portano a una situazione complessa, di cui il D-dimero è un marcatore facilmente misurabile. Il suo significato è facilmente riconducibile ai processi patofisiologici del COVID-19 ma il suo ruolo nella diagnosi delle complicanze tromboemboliche e nella prognosi della malattia deve ancora essere definito.


Bibliografia

  1. Hunt BJ and Levi M. Re The source of elevated plasma D-dimer levels in COVID-19 infection. Br J Haematol 2020, 190: e133-e134. https://doi.org/10.1111/bjh.16907

Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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