Questa possibilità emerge da uno studio condotto su 138 pazienti di Wuhan, Cina e suggerisce l'utilizzo di alcuni farmaci, accanto al trattamento anticoagulativo, per limitare l'infiammazione delle citochine.

Lo scorso febbraio, il Journal of Thrombosis and Haemostasis ha pubblicato uno studio retrospettivo su 138 pazienti ricoverati all'ospedale Tongji di Wuhan, Cina, per polmonite da SARS-CoV-2¹. Lo scopo di questo studio era quello di descrivere le caratteristiche dei test coagulativi in questi pazienti. Al momento dell'ammissione, i pazienti deceduti hanno mostrato livelli più elevati di prodotti di degradazione della fibrina e dei D-dimero insieme ad un significativo allungamento del Tempo di Protrombina (PT) rispetto ai sopravvissuti. I criteri ISTH per la Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) erano presenti nel 71,4% dei non-sopravvissuti e nello 0,6% dei sopravvissuti. Il tasso di mortalità totale è stato dell'11,5%.

IN BREVE...
Secondo uno studio condotto su 138 pazienti ricoverati a Wuhan per polmonite da Coronavirus (COVID-19), potrebbe essere possibile che la trombosi polmonare possa complicare ulteriormente il decorso della polmonite da coronavirus. Potrebbe quindi essere utile combinare, con il trattamento anticoagulante, farmaci in grado di ridurre il potenziale infiammatorio. Le eparine a basso peso molecolare o il fondaparinux, un'eparina sintetica, potrebbero essere utili limitando il circolo vizioso infiammazione-coagulazione del sangue-infiammazione, migliorando così lo scambio gassoso gravemente alterato in questi pazienti. In particolare, fondaparinux è stato efficace nel ridurre la coagulopatia da sepsi in un modello animale affermando ulteriormente il concetto che la coagulazione e l'infiammazione sono strettamente collegate.

Gli autori suggeriscono un'attivazione della coagulazione del sangue con fibrinolisi secondaria. Tuttavia, riportano solo i risultati di laboratorio riferibili alla CID, ma non è stato descritto alcun sanguinamento, indicando così che non si trattava di una CID clinicamente manifesta.
La nostra ipotesi è che i risultati anomali del laboratorio potrebbero essere l'espressione di un CID locale, cioè una trombosi vascolare polmonare con successiva attivazione della fibrinolisi. Il concetto di trombosi polmonare è stato recentemente proposto per condizioni come polmonite, asma e malattia polmonare cronica ostruttiva².

È noto che le malattie virali come quelle da Ebola e Cytomegalovirus possono indurre una CID^{3, 4}. Pertanto, non è sorprendente che anche il COVID-19 possa essere in grado di fare lo stesso. Lo sviluppo di una CID è dovuto all'attivazione di monociti che producono citochine, come l'interleuchina 6 e il fattore di necrosi tumorale, che a loro volta inducono l'attivazione delle cellule endoteliali e del fattore tissutale che innesca la cascata coagulativa⁵. L'attivazione della coagulazione del sangue è essenziale per contrastare le infezioni da virus che sono strettamente associate al sistema immunitario intrappolando i virus e i batteri attraverso una rete di fibrina, limitando così la loro diffusione⁶. Tuttavia, una massiccia risposta infiammatoria e coagulativa è pericolosa perché può portare a una trombosi vascolare polmonare⁷.

La Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS) è stata descritta in circa il 40% dei 201 pazienti con polmonite da Coronavirus⁸ ed è stata cruciale nell'aumentare il rischio di morte. L'ARDS può essere associata a microtrombosi vascolare polmonare⁹. Così, una diversa interpretazione dei risultati ottenuti da Tang et al può essere avanzata. Potrebbe essere possibile che la trombosi polmonare possa complicare ulteriormente il decorso della polmonite per COVID-19. Un CID locale può esitare in ARDS o viceversa.

Che cosa può suggerire tutto questo? Potrebbe essere utile combinare farmaci per ridurre il potenziale infiammatorio delle citochine con il trattamento anticoagulante. Le eparine a basso peso molecolare o il fondaparinux, un'eparina sintetica, potrebbero essere utili limitando il circolo vizioso infiammazione-coagulazione del sangue-infiammazione, migliorando così lo scambio gassoso gravemente alterato in questi pazienti.
In particolare, fondaparinux è stato efficace nel ridurre la coagulopatia da sepsi in un modello animale¹⁰ affermando ulteriormente il concetto che la coagulazione e l'infiammazione sono strettamente collegate.

Bibliografia

1. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020 Feb 19. doi: 10.1111/jth.14768. [Epub ahead of print].
2. Marongiu F, Mameli A, Grandone E, Barcellona D. Pulmonary Thrombosis: A Clinical Pathological Entity Distinct from Pulmonary Embolism? Semin Thromb Hemost. 2019; 45: 778-783.
3. Rogers KJ, Maury W. The role of mononuclear phagocytes in Ebola virus infection. J Leukoc Biol 2018; 104: 717-727.
4. Müller NF, Schampera M, Jahn G, Malek NP, Berg CP, Hamprecht K. Case report: severe cytomegalovirus primary infection in an immunocompetent adult with disseminated intravascular coagulation treated with valganciclovir. BMC Infect Dis. 2016; 16: 19.
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8. Wu C, Chen X, Cai Y. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 Mar 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.
9. Jae C. Chang JC, Acute Respiratory Distress Syndrome as an Organ Phenotype of Vascular Microthrombotic Disease: Based on Hemostatic Theory and Endothelial Molecular Pathogenesis. Clin Applied Thromb Hemost 2019; 25: 1-20.
10. Keshari RS, Silasi R, Popescu NI. Fondaparinux pentasaccharide reduces sepsis coagulopathy and promotes survival in the baboon model of Escherichia coli sepsis. J Thromb Haemost 2020; 18: 180-190.

Doris Barcellona

Ricercatore in Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica, Università di Cagliari, Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale di Emostasi e Trombosi, AOU di Cagliari