L'epidemia di COVID-19 potrebbe incentivare lo switch (dove possibile) da AVK a DOAC, in modo da ridurre gli accessi ai Centri specializzati.

Il periodo di crisi che stiamo affrontando pone il problema del tipo di anticoagulanti orali da utilizzare nei Centri Trombosi. Il fatto che ovunque le visite ambulatoriali siano state drasticamente ridotte pone il problema della scelta del tipo di anticoagulante orale: in altre parole, sarebbe bene che i Centri Trombosi passassero agli anticoagulanti orali diretti (DOAC o NAO) tutti i pazienti che li possono assumere. Diversi Centri Trombosi italiani si sono arroccati da tempo dietro i farmaci anti-vitamina K (AVK), che hanno continuato ad utilizzare non considerando l'utilità e l'importanza dell'uso dei DOAC per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza1, 2 e hanno preferito continuare il loro ruolo di "Centri INR".

L'utilizzo dei DOAC è stato inizialmente contrastato dai Centri anche a causa di un aggiornamento aggressivo da parte delle industrie farmaceutiche, ma anche perché è mancata la voglia di cimentarsi in uno scenario del tutto nuovo capace di far salire il livello dei Centri. È bene sottolineare che, quando parliamo di switch da AVK a NAO, ci riferiamo a tutti quei casi in cui questo può essere effettuato in sicurezza.

AIFA, nel 2015, concesse in seguito alla richiesta di FCSA, la possibilità della prescrizione dei DOAC da parte di tutti i Centri Emostasi e Trombosi ma il frammentario atteggiamento delle Regioni non ha prodotto quello che volevamo: numerose Regioni non hanno implementato il dettato dell'Agenzia. Troppo spesso l'autorizzazione alla prescrizione dei DOAC è stata lasciata nelle mani di chi non aveva la competenza per svolgere questo compito. Un'occasione persa per emancipare i Centri.

Ora sarebbe bene che l'emergenza facesse in modo di spostare i pazienti da AVK a DOAC per limitare il più possibile gli accessi dei pazienti ai Centri. È chiaro che rimarranno in terapia con gli AVK i pazienti per i quali non è possibile utilizzare i DOAC (insufficienza renale severa, valvole cardiache meccaniche e sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi).
La ricognizione da parte dei Centri al fine di individuare i pazienti da spostare verso i DOAC permetterebbe una rivalutazione delle indicazioni alla terapia anticoagulante orale e la durata della stessa. È facile trovare nei database pazienti per i quali la terapia potrebbe essere sospesa (in alcuni pazienti da molto tempo) o non appropriata. Certamente nei database dei Centri c'è la possibilità di trovare pazienti "dimenticati", che continuano la terapia anticoagulante orale per inerzia. Nei Centri manca sempre il tempo per rivedere la propria casistica con attenzione. Questa può essere l'occasione.

L'utilizzo dei DOAC può permettere un controllo periodico (follow-up) molto più diradato rispetto al trattamento con AVK. Il controllo periodico può essere eseguito a distanza, cioè per via telematica chiedendo ai pazienti o a qualcuno dei familiari (figli, nipoti) di rispondere ad alcune domande sulla condotta della terapia e di possibili complicanze. Anche il valore della creatinina, eseguito in laboratori vicini al domicilio dei pazienti, può essere comunicato ai Centri perché rapidamente si possa calcolare il valore del Filtrato Glomerulare (MDRD o CKD-EPI). Una volta deciso di passare ai DOAC la raccomandazione è di utilizzare la posologia corretta. Spesso capita di vedere pazienti che assumono un dosaggio ridotto, soprattutto di apixaban, non incontrando i criteri che sono stati approvati dall'Agenzia Europea del farmaco: età >80 anni, creatinina >1,5 mg/dl, e peso corporea 4 ma si scontra col fatto che sia l'apparecchio sia le strisce reattive sono a carico dei pazienti.

FCSA potrebbe chiedere ad AIFA, e quindi al Ministero della Salute, di esentare i pazienti eleggibili (non tutti lo sono) che devono rimanere in trattamento con AVK. In conclusione, la crisi odierna può smuovere quello che ha stentato negli ultimi anni. Tocca a noi realizzarlo.


Bibliografia

  1. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62.
  2. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin A propensity score matched analysis. Thromb Haemost 2016; 116: 975–86.
  3. Nielsen PB, Skjøth F, Søgaard M, Kjældgaard JN, Lip GY, Larsen TB. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study.BMJ 2017 Feb 10;356:j510.
  4. Barcellona D, Fenu L, Marongiu F. Point-of-care testing INR: an overview. Clin Chem Lab Med 2017;55:800-05.

Francesco Marongiu

Professore Ordinario di struttura complessa Medicina Interna ed Emocoagulopatie - Policlinico Universitario di Monserrato dell'Università di Cagliari

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Commenti

0 #1 Luca Puccetti 2020-04-07 09:43
posizione estremamente condivisibile
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