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I risultati dello studio AUGUSTUS supportano l’uso di una duplice terapia antitrombotica con un farmaco anticoagulante orale diretto associato a un farmaco antiaggregante inibitore del recettore P2Y12 per minimizzare il rischio di emorragie clinicamente rilevanti.

La presenza concomitante di fibrillazione atriale (FA) e coronaropatia acuta è una situazione clinica comune, che pone il dilemma clinico di quale sia la migliore strategia antitrombotica da adottare. Infatti, in una tale scenario, si rendono necessarie contemporaneamente una terapia anticoagulante ed una antiaggregante, la cui combinazione e durata ottimale è tuttavia ancora oggetto di discussione.
Quest’anno sono stati pubblicati i risultati dello studio AUGUSTUS, che ha permesso un confronto diretto tra apixaban e dicumarolico e tra una strategia con duplice terapia rispetto a triplice terapia su questo tipo di pazienti.
I risultati supportano l’uso di una duplice terapia antitrombotica con un farmaco anticoagulante orale diretto associato a un farmaco antiaggregante per minimizzare il rischio di emorragie clinicamente rilevanti.
Tuttavia, sebbene i risultati riguardanti il rischio di eventi ischemici coronarici sembrino essere rassicuranti anche con questa strategia, occorre ricordare che questi trial non sono stati potenziati per rilevare differenze statisticamente significative per questo outcome rispetto alla triplice terapia. Pertanto, la decisione terapeutica dovrebbe sempre basarsi su un attento bilancio del rischio cardioembolico, del rischio di sanguinamento e del rischio di eventi ischemici coronarici, che tiene conto anche delle caratteristiche angiografiche e della tipologia e posizione degli stent impiantati.


La presenza concomitante di fibrillazione atriale (FA) e coronaropatia acuta (SCA) o necessitante angioplastica percutanea (PCI) è una situazione clinica comune, gravata da una significativa morbilità e mortalità, che pone il dilemma clinico di quale sia la migliore strategia antitrombotica da adottare. Infatti, in una tale scenario, si rendono necessarie contemporaneamente una terapia anticoagulante ed una antiaggregante, la cui combinazione e durata ottimale è tuttavia ancora oggetto di discussione. Sebbene infatti la somministrazione contemporanea di un farmaco anticoagulante e di una duplice terapia antiaggregante (DAPT) (che rappresentano, rispettivamente, gli standard di cura per la prevenzione dell’ictus in corso di FA e per la cura delle SCA e la prevenzione di trombosi coronariche dopo PCI) sia teoricamente la combinazione terapeutica ideale, questa “triplice terapia” è gravata da un elevato rischio di emorragie maggiori, che impone una sua durata limitata e la ricerca di strategie terapeutiche alternative. Pertanto negli ultimi anni sono stati condotti diversi trial clinici, che hanno testato differenti combinazioni farmacologiche.
Già nel 2013 e 2015, erano stati pubblicati due studi, che avevano evidenziato per la prima volta come una durata limitata della triplice terapia antitrombotica (6 settimane rispetto a 6 mesi nel trial ISAR-TRIPLE) o addirittura la sola duplice terapia (anticoagulante+antiaggregante nel trial WOEST) riducessero significativamente il rischio di emorragie clinicamente significative senza incrementare apparentemente il rischio di infarto miocardico, trombosi di stent coronarico ed ictus. In questi studi l’anticoagulante utilizzato era rappresentato da un farmaco dicumarolico.

In anni più recenti sono stati condotti altri studi, di dimensioni maggiori, che hanno testato anche i farmaci anticoagulanti orali diretti (NAO) in combinazione con diversi antiaggreganti in questo contesto clinico.
Nel 2016 è stato pubblicato il trial clinico randomizzato PIONEER-PCI, che prevedeva l’utilizzo di rivaroxaban a dosaggio ridotto (15 mg od) in combinazione ad un solo antiaggregante inibitore del recettore piastrinico P2Y12 dell’ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), confrontato con altre due strategie che prevedevano invece l’uso iniziale di una DAPT associata ad un anticoagulante (rivaroxaban 2.5 mg bid o dicumarolico) per alcuni mesi, seguito da anticoagulante + ac.acetilsalicilico (ASA).
Lo studio ha dimostrato una significativa riduzione del rischio di sanguinamento clinicamente significativo associata a entrambi i bracci dello studio che utilizzavano rivaroxaban rispetto al braccio che utilizzava il dicumarolico (16.8% con rivaroxaban 15 mg bid+inibitore P2Y12, 18% con rivaroxaban 2.5 mg bid + DAPT, 26.7% con warfarin + DAPT), senza un apparente aumento del rischio di eventi maggiori cardiovascolari. È importante sottolineare, tuttavia, che questo studio, così come i precedenti sopracitati e i successivi di seguito elencati, non siano stati ideati (e quindi potenziati statisticamente) per rilevare differenze in termini di efficacia, quanto per identificare primariamente differenze in termini di sicurezza (sanguinamenti clinicamente rilevanti).

Nel 2017 è stato pubblicato un altro trial dal disegno sperimentale simile, il RE-DUAL PCI, che ha randomizzato i pazienti con FA che andavano incontro a PCI con posizionamento di stent coronarico ad assumere dabigatran (150 mg bid o 110 mg bid) associato ad un inibitore del recettore piastrinico P2Y12 oppure una triplice terapia con warfarin, inibitore di P2Y12 ed ASA. Anche in questo caso, i risultati dello studio hanno evidenziato una significativa riduzione dei sanguinamenti maggiori o clinicamente rilevanti nei pazienti trattati con duplice terapia rispetto alla triplice terapia (rispettivamente 20.2% con dabigatran 150 mg bid+inibitore P2Y12, 15.4% con dabigatran 110 mg bid+inibitore P2Y12, 26.4% con warfarin+inibitore P2Y12+ASA). Questo studio, inoltre, ha dimostrato la non-inferiorità della duplice terapia rispetto alla triplice terapia per quanto riguardo l’outcome composito di efficacia, comprendente mortalità, eventi tromboembolici e rivascolarizzazione coronarica non programmata.

Infine, quest’anno, è stato pubblicato il trial AUGUSTUS, che ha randomizzato i pazienti con FA ed una recente SCA o PCI ad assumere apixaban 5 mg bid oppure un farmaco dicumarolico, in entrambi i casi associati ad un inibitore di P2Y12. Inoltre, questi due gruppi venivano ulteriormente randomizzati ad associare ASA oppure placebo. In questo modo si è potuto operare contemporaneamente un confronto diretto tra apixaban e dicumarolico e tra una strategia con duplice terapia rispetto a triplice terapia, sempre per quanto riguarda l’outcome primario di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante.
I risultati hanno evidenziato una significativa riduzione dell’outcome nel gruppo trattato con apixaban (10.5%) rispetto al gruppo trattato con dicumarolico (14.7%) e nel gruppo trattato con duplice terapia (9%) rispetto al gruppo trattato con triplice terapia (16.1%). Per quanto riguardo l’outcome secondario di mortalità o eventi ischemici vi era una differenza non statisticamente significativa tra il gruppo trattato con triplice rispetto a duplice terapia (6.5% rispetto a 7.3%, rispettivamente).

In conclusione, quindi, nei pazienti affetti a FA e contemporanea coronaropatia condizionante una SCA o necessitante PCI, i risultati di questi studi supportano l’uso di una duplice terapia antitrombotica con un farmaco anticoagulante orale diretto associato ad un farmaco antiaggregante inibitore del recettore P2Y12 al fine di minimizzare il rischio di emorragie maggiori o comunque clinicamente rilevanti.
Tuttavia, sebbene i risultati riguardanti il rischio di eventi ischemici coronarici sembrino essere rassicuranti anche con questa strategia, occorre ricordare che questi trial non sono stati potenziati per rilevare differenze statisticamente significative per questo outcome rispetto alla triplice terapia. Pertanto, la decisione terapeutica dovrebbe sempre basarsi su un attento bilancio del rischio cardioembolico, del rischio di sanguinamento e del rischio di eventi ischemici coronarici, che tiene conto anche delle caratteristiche angiografiche e della tipologia e posizione degli stent impiantati. 


Bibliografia

Marco Donadini

Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi ed Emostasi. Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Circolo e Università dell'Insubria, Varese

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