Uno studio olandese suggerisce che in chi ha una buona gestione della terapia gli AVK non sono necessariamente superiori ai NAO e che dovrebbe essere tenuta in maggior considerazione la preferenza del paziente.

I nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono la terapia raccomandata per i pazienti cui viene diagnosticata per la prima volta la fibrillazione atriale (FA). Resta invece controverso se i pazienti già in terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) debbano passare ai NAO. Le linee guida consigliano di valutare il passaggio ai NAO se l’INR non è ben controllato, oppure in caso di preferenza del paziente per i NAO, ovviamente in assenza di controindicazioni a questo trattamento. Lo studio GAInN è un lavoro olandese che ha indagato questo aspetto in una piccola coorte di pazienti con un ottimo controllo della terapia anticoagulante. L’ipotesi che gli AVK ben controllati potrebbero essere superiori ai NAO nei pazienti con FA non sembra trovare conferma. Questi risultati suggeriscono che altri fattori, quali la preferenza del paziente, possano e debbano essere tenuti in considerazione nel processo decisionale.


I nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono la terapia raccomandata dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia per i pazienti con fibrillazione atriale (FA) di nuovo riscontro e un certo numero di fattori di rischio per eventi embolici1. Rimane tuttavia controverso se i pazienti già in terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) debbano essere passati ai NAO. Le suddette linee guida consigliano di valutare il passaggio ai NAO se l’INR non è ben controllato nonostante una buona aderenza al trattamento oppure in caso di preferenza del paziente per i NAO, ovviamente in assenza di controindicazioni a questo trattamento1. È infatti noto che il beneficio degli AVK dipende dal tempo trascorso nel range terapeutico (TTR = time within the therapeutic range) e che pazienti con un TTR ≥ 70% presentano la metà delle complicanze trombotiche ed emorragiche di coloro con un TTR <70%2.
È stato recentemente pubblicato uno studio olandese (studio GAInN) randomizzato controllato che ha valutato pazienti con FA in terapia dicumarolica (principalmente acenocumatolo), con TTR ≥ 70% nei 4 mesi precedenti (considerando come range INR 2.0-3.5), e nessun evento trombotico o emorragico maggiore durante terapia3. Di questi, 120 sono stati randomizzati a continuare la terapia in corso con AVK con i consueti controlli dell’INR, mentre 121 sono stati randomizzati al passaggio ad uno dei NAO (principalmente apixaban). L’età media era 71-73 anni, il 24% era di sesso femminile, e lo score CHA2DS2-VASc più frequente era 3 punti (36% dei NAO e 41% degli AVK).
L’endpoint primario era il beneficio netto (net clinical benefit) ed era un outcome composito che comprendeva ictus ischemico, embolismo sistemico, infarto miocardico, morte vascolare e sanguinamenti maggiori. Dopo un anno di follow-up non si sono evidenziate differenze nell’endpoint primario, occorso in 4 pazienti (3.3%) in ciascun gruppo (HR 1.00, IC 95% 0.25-4.00).

Sono stati inoltre considerati un endpoint secondario di efficacia (ictus ischemico o non specificato, embolismo sistemico, infarto del miocardio, morte vascolare) e un endpoint secondario di sicurezza (sanguinamenti maggiori, emorragie-non-maggiori-clinicamente-rilevanti e mortalità complessiva). L’endpoint di efficacia si è verificato leggermente meno nel gruppo NAO, con 3 pazienti (2.5%) vs 4 pazienti (3.3%) nel gruppo AVK, seppure la differenza non sia statisticamente significativa (HR 0.75, IC 95% 0.17-3.35). L’endpoint di sicurezza si è verificato in 14 pazienti (11.6%) nel gruppo NAO vs 12 pazienti (10.0%) nel gruppo AVK, ed è risultato composto per lo più da emorragie-non-maggiori-clinicamente-rilevanti. Anche in questo caso la differenza non era statisticamente significativa (HR 1.17, IC 95% 0.54-2.53) e la differenza nel numero di eventi si è mitigata nell’analisi per-protocol. Infatti, nel gruppo NAO un paziente aveva sospeso la terapia prima di una morte non vascolare ed un altro prima di una emorragia-non-maggiore-clinicamente-rilevante.

Seppure si tratti di una piccola coorte di pazienti, questo studio presenta delle importanti peculiarità. Innanzitutto sono stati arruolati solo pazienti che avevano un ottimo controllo della terapia anticoagulante (TTR elevato ed assenza di complicanze durante terapia), i quali sono stati randomizzati ad una delle due strategie terapeutiche. Inoltre, seppure l’intervallo di confidenza dell’endpoint primario sia ampio (dovuto sia alla scarsa numerosità del campione, sia all’esiguo numero di eventi), l’ipotesi che gli AVK ben controllati potrebbero essere superiori ai NAO nei pazienti con FA non sembra trovare conferma. Questi risultati suggeriscono che altri fattori, quali la preferenza del paziente, possano e debbano essere tenuti in considerazione nel processo decisionale.


Bibliografia

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962.
  2. Björck F, Renlund H, Lip GY, Wester P, Svensson PJ, Själander A. Outcomes in a Warfarin-Treated Population With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. 2016;1(2):172-80.
  3. van Miert JHA, Kooistra HAM, Veeger NJGM, Westerterp A, Piersma-Wichers M, Meijer K. Choosing between continuing vitamin K antagonists (VKA) or switching to a direct oral anticoagulant in currently well-controlled patients on VKA for atrial fibrillation: a randomised controlled trial (GAInN). Br J Haematol. 2019;Mar 6. doi: 10.1111/bjh.15856. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30843186.

Nicoletta Riva

PhD student c/o Department of Pathology, Faculty of Medicine and Surgery, University of Malta. Research Fellow c/o Centro di Ricerca sulle Malattie Tromboemboliche e le Terapie Antitrombotiche, Università dell'Insubria, Varese

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