Se ne è discusso durante una tavola rotonda al 4° Congresso di Anticolagulazione.it che si è tenuto a Bologna a Febbraio.

Il 7 Febbraio scorso si è tenuta una tavola rotonda dedicata alla terapia anticoagulante nel paziente anziano. Hanno partecipato: Mario Bo (Torino), Gianbattista Desideri (L’Aquila), Maddalena Lettino (Milano), Niccolò Marchionni (Firenze), Graziano Onder (Roma), Vittorio Pengo (Padova) e Daniela Poli (Firenze). La tavola rotonda è stata moderata da Anna Falanga e Francesco Marongiu. Ai colleghi sono state indirizzate diverse domande le cui risposte hanno sviluppato un interessante dibattito.

1. L’età, le comorbilità (compreso il difetto cognitivo) e la polifarmacia rappresentano un ostacolo alla prescrizione dei NAO? Mario Bo (Torino)

L’età, le comorbiltà e la polifarmacia rappresentano certamente un ostacolo alla prescrizione della terapia anticoagulante orale con Anti-Vitamina K (AVK)1,2, nonostante sia ormai chiaro che questi farmaci rappresentano un’arma importante nel contrastare l’elevato rischio cardioembolico nei pazienti anziani con FA 3. Tuttavia, uno studio retrospettivo osservazionale recentemente pubblicato da Guerriero e coll4 ha mostrato come l’età e la polifarmacia rappresentassero un ostacolo alla prescrizione dei NAO, a vantaggio degli AVK, in una popolazione di pazienti anziani con Fibrillazione Atriale. I risultati di questo studio indicano che la conoscenza di questi farmaci è ancora limitata e si ha paura di eventuali eventi avversi che possano capitare nell’anziano nonostante i NAO siano anticoagulanti orali che semplificano la qualità di vita degli anziani. Occorrerebbe un maggior impegno dal punto di vista educazionale sull’uso dei NAO.

  1. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, Mcalister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med. 2000;160:41–46.
  2. Tulner LR, van Campen JP, Kuper IM, et al. Reasons for undertreatment with oral anticoagulants in frail geriatric outpatients with atrial fibrillation: a prospective, descriptive study. Drugs Aging 2010;27:39–50.
  3. Andreotti F, Rocca B, Husted S, et al. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2015:ehv304.
  4. Guerriero F, Orlando V, Monetti VM et al. Predictors of new oral anticoagulant drug initiation as opposed to warfarin in elderly adults: a retrospective observational study in Southern Italy. Ther Clin Risk Manag 2018;14:1907-1914.

2. È possibile identificare dei criteri per evitare il trattamento anticoagulante in un grande anziano con FA? Niccolò Marchionni (Firenze)

È difficile identificare dei criteri per evitare il trattamento anticoagulante in un grande anziano. L’aspettativa di vita inferiore a 6 mesi e l’aver sofferto di episodi emorragici maggiori sono dei criteri per non utilizzare gli anticoagulanti nel grande anziano (con oltre 85 anni). A questi due punti va aggiunta la condizione che spesso vediamo: un paziente anziano con grave difetto cognitivo, allettato e nutrito tramite sondino naso-gastrico o PEG (gastrostomia endoscopica percutanea). Frequenti ricoveri per disidratazione (polmoniti ad esempio) con discesa del FG (filtrato glomerulare) al di sotto di 30 ml/min rappresentano un’altra condizione che certamente mette in dubbio in modo importante l’indicazione ad un trattamento anticoagulante. La fragilità merita un discorso a parte: può essere modificata con programmi di attività fisica e quindi non va classificata come elemento che controindica l’assunzione di un anticoagulante. Lo studio ENGAGE AF-TIMI 481 ha dimostrato che Edoxaban conferisce una riduzione del rischio emorragico e della mortalità nei confronti di Warfarin nei pazienti ad alto rischio di caduta. Questi risultati indicano come un’anticoagulazione orale possa essere utilizzata in questa tipologia di pazienti.

  1. Steffel J, Giugliano RP, Braunwald E et al. Edoxaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients at Risk of Falling: ENGAGE AF-TIMI 48 Analysis. J Am Coll Cardiol 2016;68:1169-1178.

3. Cosa si può fare per il problema della “polypharmacy” nell’anziano? Graziano Onder (Roma)

Per quanto riguarda la polifarmacia uno sforzo dovrebbe essere fatto nell’esaminare con attenzione il numero dei farmaci che ogni paziente assume. Purtroppo sono abbastanza comuni i pazienti che assumono farmaci senza indicazione1. Bisognerebbe eliminare i farmaci inutili (Fascia C) e prescritti in modo inappropriato. Altro punto importante è quello riguardante la gestione centralizzata di un paziente geriatrico che spesso viene inviato a un numero elevato di specialisti, ognuno dei quali aggiunge farmaci contribuendo notevolmente alla polifarmacia e aumentando considerevolmente il rischio di scarsa aderenza e persistenza2. Si nota, nella pratica di tutti i giorni che spesso i pazienti hanno la vita scandita dagli appuntamenti per visite specialistiche, spesso inutili e la giornata contrassegnata dagli orari di assunzione di molti farmaci. Tutto questo va a scapito della qualità di vita dei pazienti e potrebbe essere evitato se ogni paziente fosse preso in carico dall’internista o dal geriatra per una valutazione globale delle sua complessità. Dal momento che circa il 12% degli anziani assume 10 o più farmaci al giorno, è necessario deprescrivere, cioè ridurre il più possibile il carico terapeutico dei nostri pazienti, come si diceva sopra. Deprescrivere è una procedura che non ci hanno insegnato ma che dovremmo mettere in atto attraverso l’analisi delle priorità delle malattie e la condivisione delle scelte terapeutiche con i pazienti e i loro parenti3.

  1. Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ et al.Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge.J Am Geriatr Soc 2005;53:1518-23.
  2. Pasina L, Brucato AL, Falcone C et al.Medication non-adherence among elderly patients newly discharged and receiving polypharmacy. Drugs Aging. 2014;31:283-9.
  3. Reeve E, Thompson W, Farrell B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations for recognizing opportunities and taking action. Eur J Intern Med. 2017;38:3-11.

4. Ritiene corretto il dosaggio dei NAO in circostanze come un intervento chirurgico programmato? Gianbattista Desideri (L’Aquila)

Nessuno richiede oggi il dosaggio dei NAO prima di un intervento chirurgico programmato. Le opinioni al riguardo sono contrastanti1. Alcuni ritengono che non sia necessario misurare l’attività anticoagulante dei NAO prima di un intervento chirurgico, altri invece considerano importante questa procedura a favore della sicurezza del paziente. Al di là della diversità di opinioni, queste ultime basate sull’assenza di dati solidi a favore di questa procedura, alcune considerazioni pratiche andrebbero fatte:
a) non si capisce perché altri farmaci vengano dosati comunemente in clinica (vancomicina, digitale, anti-epilettici etc), b) perché il PT INR normalmente viene eseguito ma il dosaggio dei NAO no ? e c) pur se sembrano pochi gli eventi emorragici (2, non eseguendo il dosaggio dei NAO prima di un intervento chirurgico, ci si è chiesti se sia etico rischiare anche solo un evento emorragico maggiore o fatale per non eseguire il dosaggio di un NAO sia in urgenza sia prima di un intervento programmato. Inoltre è noto che la risposta individuale ai NAO è altamente variabile è non è correlata al filtrato glomerulare3. Infine, un esperto in Emostasi e Trombosi dovrebbe essere presente in ogni Azienda ospedaliera per una corretta interpretazione dei risultati.

  1. Tripodi A, Marongiu F, Moia M et al. The vexed question of whether or not to measure levels of direct oral anticoagulants before surgery or invasive procedures. Intern Emerg Med 2018;13:1029-1036.
  2. Douketis J, Spyropoulos AC, Duncan JM et al. LBA-5 Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE) Study: A Perioperative Management Plan for Patients with Atrial Fibrillation Who Are Receiving a Direct Oral Anticoagulant. ASH Annual meeting, December 4, 2018.
  3. Testa S, Tripodi A, Legnani C et al. START-Laboratory Register. Plasma levels of direct oral anticoagulants in real life patients with atrial fibrillation: Results observed in four anticoagulation clinics. Thromb Res 2016;137:178-183.



5. La sicurezza del trattamento anticoagulante nell’anziano: quale l’esperienza dei Centri FCSA? Daniela Poli (Firenze).

I Centri hanno acquisito un’esperienza notevole in quasi 30 anni di attività. I risultati pubblicati nel 2011 hanno mostrato un sanguinamento maggiore pari all’1.87 %/anno nei pazienti con età superiore a 80 anni1. Tuttavia, in altri Centri, questo valore sale mediamente intorno al 3 % nei pazienti con età maggiore di 80 anni. Grazie all’esperienza accumulata negli anni i Centri sono in grado oggi di ben gestire anche i NAO mantenendo la percentuale di sanguinamento maggiore al di sotto del 2% nei pazienti con età maggiore di 85 anni, come dimostrano i dati del Registro START. Certamente però questi dati risentono di una certa selezione rispetto alla realtà geriatrica generale.
Importante è controllare i valori dell’Hb prima di iniziare il trattamento con gli anticoagulanti orali e in particolare con i NAO. I valori dell’Hb e della funzione renale, soprattutto negli anziani dovrebbero essere controllati in occasione del follow-up dei pazienti in terapia con i NAO e ogni 3-6 mesi nei pazienti in AVK. È chiaro che un valore di Hb intorno ai 10 g/dl in un paziente che tre mesi prima aveva un valore di Hb intorno ai 13 g/dl deve necessariamente far prescrivere un’indagine endoscopica (gastro e colonscopia). La sospensione dell’anticoagulante dovrà essere presa in considerazione a seconda delle condizioni cliniche del paziente.

  1. Poli D, Antonucci E, Testa S et al. Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonist treatment: results of a prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation 2011;124:824-9.

6. Il rischio delle emorragie gastrointestinali con i NAO: quali caratteristiche nell’anziano? Vittorio Pengo (Padova)

Nell’anziano, soprattutto nel paziente con età maggiore di 85 anni, sono presenti condizioni potenzialmente sanguinanti che i NAO mettono in evidenza. Una recente meta-analisi ha messo in evidenza come dabigatran e rivaroxaban inducano un maggior sanguinamento gastroenterico rispetto a warfarin. Questo non succederebbe utilizzando apixaban e edoxaban1. Tuttavia, uno studio regionale condotto a Padova (2) ha dimostrato come i NAO siano associati a un maggior rischio di sanguinamento, soprattutto proveniente dalle basse vie, rispetto a warfarin (HR 1.73, 95% CI 1.17–2.56). Dal momento però che le emorragie cerebrali sono risultate ridotte rispetto a warfarin, i NAO sono comunque da preferire dal momento che la mortalità secondaria ad emorragia digestiva è nettamente inferire a quella da emorragia cerebrale. Una nota pratica è inoltre emersa nella discussione: l’inutilità dell’HAS BLED che poco aggiunge al CHA2DS2-VASc in quanto è con questo correlato in maniera stretta.

  1. Miller CS, Dorreen A, Martel M et al. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1674-1683.
  2. Zoppellaro G, Zanella L, Denas G et al. Different safety profiles of oral anticoagulants in very elderly non-valvular atrial fibrillation patients. A retrospective propensity score matched cohort study. Int J Cardiol 2018;265:103-7.

7. La chiusura dell’auricola è da prendere in considerazione quando esiste una controindicazione assoluta al trattamento con anticoagulanti orali (AVK e DOAC)? Maddalena Lettino (Milano)

Sono stati pubblicati recentemente i dati degli studi PREVENT AF e PREVAIL (WATCHMAN Left Atrial Appendage System) dopo un’osservazione di 5 anni1. I risultati mostrano che la chiusura dell’auricola offre una protezione nei confronti del cardioembolismo simile a quella ottenuta con warfarin con però una riduzione significativa dell’ictus emorragico e della mortalità. Un altro studio, una network meta-analisi2, è stato pubblicato circa il confronto tra la chiusura dell’auricola e i NAO dimostrando un effetto protettivo simile a questi ultimi. Una consensus pubblicata nel 2017 pone l’indicazione alla chiusura dell’auricola nei pazienti che non possono assumere la terapia anticoagulante orale a lungo termine a causa di un’assoluta o relativa controindicazione e in quelli che hanno subìto un evento tromboembolico o mostrano la presenza di un trombo in auricola nonostante un’adeguata terapia anticoagulante orale3. Le complicanze più frequenti relative alla procedura l’emopericardio, il tamponamento cardiaco, l’embolizzazione del dispositivo, tromboembolismo sistemico e danni dovuti all’accesso vascolare. La percentuale di queste complicanze è stimata tra il 2 e il 3%4. Incerto significato ha ancora il leak, cioè il passaggio di sangue dall’auricola oggetto della chiusura all’atrio sinistro.

  1. Reddy VY, Doshi SK, Kar S et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017;70:2964-2975.
  2. Sahay S, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure versus medical treatment in atrial fibrillation: a network meta-analysis from randomised trials. Heart. 2017;103:139-147.
  3. Tzikas A, Holmes DR Jr, Gafoor S et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion: the Munich consensus document on definitions, endpoints, and data collection requirements for clinical studies. Europace 2017;19:4-15.
  4. Reddy V, Holmes D, Doshi S et al. S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417–24.

 

Francesco Marongiu

Professore Ordinario di struttura complessa Medicina Interna ed Emocoagulopatie - Policlinico Universitario di Monserrato dell'Università di Cagliari

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