Sophie Testa e Alessandro Squizzato si sfidano ad un testa a testa relativo alla sospensione della terapia con NAO nei pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici. È utile un approccio standardizzato? Dobbiamo misurare o no i livelli plasmatici?


I risultati dello studio PAUSE1 ci invitano ad una pausa di riflessione ad una serie di domande clinicamente rilevanti: che cosa faccio nella mia pratica clinica? Misuro abitualmente la concentrazione plasmatica dei NAO prima di un intervento o non la misuro? Continuo così o no?

I dati dello studio PAUSE ci dicono che molti pazienti possono andare incontro a un intervento chirurgico senza dosaggio plasmatico: infatti, più del 98% dei pazienti non avrà un sanguinamento maggiore. Insomma, se non facciamo a nessuno il dosaggio, sappiamo che sbagliamo poco. Se lo facciamo a tutti, invece, non sappiamo ancora se sbagliamo ancora meno: i risultati dello studio PAUSE sono purtroppo solo parziali.
Insomma, si ripete lo stesso dilemma che abbiamo per la terapia cronica con i NAO: se non misuriamo il dosaggio plasmatico sbagliamo poco, ma se lo misuriamo non sappiamo se sbagliamo ancora meno.

Ma chi sono quei pochi a cui lo devo fare? Sicuramente a chi avrà un sanguinamento maggiore – sempre difficile prevederlo – e a chi ha un livello plasmatico non sufficientemente basso nonostante la sospensione. Attendiamo però i risultati definitivi per capire se le analisi secondarie ci suggeriscono dei fattori di rischio in grado di selezionare questi pazienti. Li attendiamo anche per capire se vi è una correlazione tra livello plasmatico dei NAO ed emorragia post-chirurgia: il cut-off di 50 ng/ml non è infatti universalmente accettato come il cut-off ideale di sicurezza.

Quindi, ricapitolando, se la pubblicazione dei risultati definitivi suggerisse una correlazione con i dosaggi plasmatici, che dobbiamo fare?
Il messaggio dello studio PAUSE potrebbe addirittura essere ribaltato: il dosaggio sarebbe necessario per tutti, perché il principale fattore determinante il rischio di emorragia sarebbe il livello di attività del farmaco.
È ancora troppo presto per suggerire un cambio nell’attività clinica quotidiana, nonostante gli autori del lavoro siano convinti che modificherà le linee guida. Non le modificherà, perché non le può modificare: purtroppo questo studio non è randomizzato, né tanto meno ha un gruppo di controllo attivo. Pertanto, se non misuri, per il momento puoi continuare a non misurare; se misuri, per il momento puoi continuare a misurare: è caldo però l’invito a raccogliere i dati per pubblicarli, perché abbiamo bisogno di sapere cosa succede se misuriamo e modifichiamo la nostra pratica clinica.

Lo studio PAUSE ci dice cosa succede se non misuriamo, ma non ci dice, purtroppo, se, misurando e prendendo una decisione – cioè posticipare l’intervento –, facciamo meglio. Siete pronti per iniziare uno studio così?

Infine, attendiamo di capire quando sono avvenute le emorragie: se ne discute meno, ma reputo che la ripresa della dose piena di anticoagulazione in seconda-terza giornata negli interventi ad alto rischio emorragico sia troppo precoce.
Nello studio BRIDGE pubblicato sul NEJM nel 2015, il gruppo di controllo senza dalteparina riprendeva il warfarin 24 ore dopo la procedura: ma noi sappiamo che il suo effetto anticoagulante necessita del tempo per instaurarsi; il gruppo con la dalteparina come ‘bridge’ riprendeva la dalteparina 48-72 ore dopo la procedura, ed ha avuto più emorragie del gruppo di controllo; inoltre, il tempo mediano in cui sono avvenute le emorragie maggiori dopo l’intervento è stato di 7 giorni (IQR 4-18).

Siamo pronti a randomizzare i pazienti a una ripresa precoce dei NAO vs una ripresa tardiva?

Leggi anche il punto di vista del Dr.ssa Testa qui!



Bibliografia

1. Douketis et al. Perioperative anticoagulant use for surgery evaluation (PAUSE) study: a perioperative management plan for patients with atrial fibrillation who are receiving a direct oral anticoagulant. Blood 2018 132:LBA-5; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2018-120770.



Leggi anche il punto di vista del Dr.ssa Testa qui!

Commenti

-1 #1 Tiraferri Eros 2019-02-05 19:56
Carissimo, da diversi mesi ho iniziato una severa discussione sul problema del dosaggio dei NAO prima di una manovra invasiva e/o intervento chirurgico. Su tale dibattito si è deciso la mia uscita da FCSA. dopo almeno 20 anni.
Dosare non significa capire che succede se non si hanno cut -off di rischio emorragico. La ripresa della terapia anticoagulante orale con farmaci a rapida efficacia non può avvenire in 4-5 giornata . Lo studio da te proposto è stato osteggiato e si preferiscono le guerre di religione.
Gestiamo 5000 pazienti. Dosare senza chiari cut-off blocca sale operatorie ed espone a ricadute medico legali di cui i clinici possono pagarne le conseguenze . Curare pazienti non significa curare test di laboratorio.
Cordialmente Dr Eros Tiraferri Rimini
Citazione

Vuoi pubblicare un commento in questa pagina?

il tuo commento sarà pubblicato dopo approvazione del CdR





Codice di sicurezza
Aggiorna

INFORMAZIONE PUBBLICITARIA

Questo sito utilizza cookie, anche di terze parti, per migliorare la tua esperienza e offrire servizi in linea con le tue preferenze. Chiudendo questo banner, scorrendo questa pagina o cliccando qualunque suo elemento acconsenti all’uso dei cookie. Link alla Normativa