Il tromboembolismo venoso (TEV) è una malattia diffusa, che comprende la trombosi venosa profonda (TVP nel 60% dei casi) e l’embolia polmonare (EP, nel 40%). La diagnosi di TEV si basa sul dosaggio dei D-dimeri e su esami strumentali quali l’ecocolordoppler, l’angio-TAC, la scintigrafia polmonare perfusoria.

La diagnosi di tromboembolismo venoso (TEV) si basa sul dosaggio dei D-dimeri e su esami strumentali quali l’ecocolordoppler, l’angio-TAC, la scintigrafia polmonare perfusoria. L'adozione di cut off (valori soglia) differenziati per età per il dosaggio dei D-dimeri aumenta la specificità diagnostica, non alterandone la sensibilità e riducendo il numero di falsi positivi. Tale approccio ha quindi importanti ricadute cliniche ed economiche nella gestione del TEV riducendo i costi aggiuntivi delle indagini strumentali e i relativi rischi correlati.


I test per il dosaggio dei D-dimeri presentano, generalmente, un'elevata sensibilità diagnostica, ma una bassa specificità. Infatti la concentrazione plasmatica dei D-dimeri aumenta, oltre che nelle trombosi, anche in molte altre condizioni, come ad esempio gravidanza, cancro, traumi, infiammazione ed infezione. Anche l’età di per sé determina un incremento del D-dimero, tanto che il 50% circa di soggetti sani di età maggiore o uguale a 70 anni presenta una concentrazione superiore al cut-off (inteso come 0,5 mg/L FEU). Alcuni autori sostengono che il dosaggio del D-dimero sia da evitare nei soggetti anziani, ma questo atteggiamento determinerebbe il ricorso ad esami strumentali per la diagnosi di TEV anche nei casi a bassa probabilità clinica.
Al fine di aumentare la specificità del dosaggio del D-dimero nei pazienti anziani, cut-off (valori soglia) aggiustati per età sono stati precedentemente validati e raccomandati anche se la questione è ancora molto dibattuta.

Il presente lavoro valuta i cut-off del D-dimero aggiustati per età in pazienti ambulatoriali con sospetta TVP o EP, in uno studio prospettico, monocentrico, condotto presso il pronto soccorso dell'ospedale universitario Karolinska di Huddinge, Stoccolma. 954 pazienti ambulatoriali con sospetto di EP o TVP all’arto inferiore sono stati arruolati e la concentrazione del D-dimero misurata attraverso l’impiego di 4 differenti test immunoturbidimetrici ( Roche TinaQuant D-dimer, Siemens INNOVANCE D-dimer, Medirox MRX D-dimer e Stago STA-Liatest D-Di PLUS).
Nei pazienti di età superiore o uguale a 50 anni i risultati sono stati inoltre valutati utilizzando i cut-off dei D-dimeri aggiustati per l'età.
La diagnostica strumentale è stato eseguita in 516 pazienti che presentavano un’elevata probabilità clinica di TEV e/o un dosaggio positivo del D-dimero, effettuato con il test di routine in uso presso l’Ospedale (Roche TinaQuant D-dimer). Le indagini strumentali eseguite comprendevano TAC torace con mdc o scintigrafia polmonare nel sospetto di EP e ecocolordoppler o ecografia a compressione in caso di sospetta TVP.
Per ciascun metodo utilizzato per il dosaggio dei D-dimeri sono stati valutati, prima e dopo l'implementazione di cut-off aggiustati per età: sensibilità, specificità, probabilità pre-test, valore predittivo negativo (NPV), valore predittivo positivo (PPV), efficienza (risultati veri/risultati totali), tasso di negatività (% Neg), tasso di falsi positivi (% FP) e numero necessario di test (NNT) al fine di escludere la diagnosi di TEV.

Tutti i test hanno mantenuto una sensibilità maggiore o uguale al 96% anche dopo l’introduzione dei cut off aggiustati per età. La specificità è aumentata del 6-7% e la percentuale di falsi positivi si è ridotta globalmente del 6%, arrivando ad una riduzione del 10-20% nei pazienti di età superiore ai 70 anni.
Tale approccio ha importanti ricadute cliniche ed economiche nella gestione del TEV, dimostrando che in più del 5% dei pazienti con sospetta trombosi, e fino al 20% dei pazienti più anziani, è possibile ridurre i costi aggiuntivi delle indagini strumentali e i rischi correlati con un significativo risparmio di tempo.
L’adozione di cut-off differenziati per età per il dosaggio dei D-dimeri per la diagnosi di TEV è, pertanto, auspicabile.



Bibliografia

Farm M, Siddiqui AJ, Onelöv L, Järnberg I, Eintrei J, Maskovic F, Kallner A,Holmström M, Antovic JP. Age-adjusted D-dimer cut-off leads to more efficientdiagnosis of venous thromboembolism in the emergency department: a comparison of four assays. J Thromb Haemost. 2018 Mar 5. doi: 10.1111/jth.13994. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29505695.

Maurizio Tala

Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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