Diversi responsabili dei Centri TAO in Campania, sono alquanto restii all'utilizzo dei nuovi farmaci anticoagulanti, ciò comporta una certa riluttanza da parte dei pazienti per la nuova terapia. Attendo una loro valutazione.

Cordialmente L. G.


Abbiamo ricevuto questa lettera da chi riteniamo essere un paziente della Campania. Ci abbiamo pensato un po’ perché il tema è importante, ma una risposta non è semplice.
Limito la risposta agli aspetti che riguardano la prescrizione dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO) per la loro indicazione prevalente a pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare (FANV). Nel nostro paese AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco l’organismo che stabilisce i criteri per la disponibilità dei farmaci e loro rimborsabilità da parte del sistema sanitario nazionale, SSN) ha deliberato specifici criteri per loro prescrizione. Inoltre, ha anche stabilito quali professionisti li possono prescrivere mediante la compilazione del cosiddetto “piano terapeutico”, che contiene criteri a mio avviso abbastanza discutibili.
Dopo essere state escluse le assolute controindicazioni, i criteri comprendono:

  • la presenza nel paziente fibrillante di un grado di rischio di complicanze tromboemboliche che è diverso per ciascuno dei 3 farmaci oggi disponibili, associato ad un elevato rischio emorragico individuale;
  • un’insufficiente qualità della terapia con i tradizionali anticoagulanti anti-vitamina K (AVK), come espresso da una bassa percentuale di tempo trascorsa nel range terapeutico (TTR);
  • l’impossibilità di seguire un idoneo monitoraggio periodico dell’anticoagulante AVK.

Le regioni hanno poi ulteriormente complicato il quadro, emanando criteri (spesso diversi da regione a regione) per chi può prescrivere il piano terapeutico ed anche talvolta per i criteri di questo.
Il nostro lettore però non discute questo aspetto, possiamo dire “istituzionale”, ma segnala una possibile resistenza da parte dei Centri (almeno quelli della Campania) a prescrivere i NAO a nuovi pazienti o a passare ai NAO pazienti già in terapia con AVK. In linea generale, penso sia abbastanza ragionevole attendersi che Centri ben allenati a trattare pazienti con AVK possano aver dimostrato qualche resistenza a passare al “nuovo”, soprattutto in quanto particolarmente sensibili a valorizzare aspetti ancora non del tutto chiariti, potenzialmente derivanti dall’uso allargato dei NAO nella pratica clinica quotidiana. Al contrario, chi non è stato abituato a trattare pazienti con AVK ha spesso visto i NAO come una “liberazione” dai complessi “vincoli” della terapia con AVK, e magari ha talvolta incluso nel trattamento pazienti non idonei.
Un’analisi (The Italian Start-Register on Anticoagulation with focus on atrial fibrillation. PlosOne, 2015 in press)1 dei pazienti inclusi nel registro START ha valutato in circa il 15% la quota di pazienti con FANV che i Centri potrebbero trattare con un NAO se volessero rispettare completamente i requisiti richiesti da AIFA. Nella Regione Emilia-Romagna siamo già a questa percentuale. Va anche tenuto presente però che, specialmente fra i pazienti anziani seguiti dai Centri, prevale talvolta un certo conservatorismo. L’anziano si sente più sicuro per il fatto di recarsi al Centro periodicamente dove può, oltre che socializzare, avere un rapporto diretto con personale professionale. L’idea di usare NAO senza un controllo periodico non è percepito come rassicurante (Nuovi anticoagulanti orali: l’aderenza alla terapia è un problema? 2 ).
Sono comunque convinto che, una volta presa maggior confidenza con l’uso dei NAO e con i problemi derivanti, e organizzandosi per rappresentare un concreto punto di riferimento anche per i pazienti trattati con NAO, i Centri ne aumenteranno la prescrizione e i pazienti avranno meno resistenza al nuovo. D’altra parte, alcuni professionisti presteranno la necessaria attenzione a evitarne l’uso in certi pazienti non idonei. Grazie per la domanda rivoltaci. Gualtiero Palareti

BIbliografia
  1. Antonucci E, Poli D, Tosetto A, Pengo V, Tripodi A, Magrini N, Marongiu F, Palareti G, for the participants in the START-Register (Survey on anTicoagulated pAtients RegisTer). The Italian Start-Register on Anticoagulation with focus on atrial fibrillation. PlosOne, 2015 in press.
  2. Barcellona D, Luzza M, Battino N, Fenu L, Marongiu F. The criteria of the Italian Federation of Thrombosis Centres on DOACs: a "real world" application in nonvalvular atrial fibrillation patients already on Vitamin K Antagonist. Intern Emerg Med 2015;10:157-63.

Gualtiero Palareti

Presidente AIPA-Bologna (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati). Presidente Fondazione Arianna Anticoagulazione

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