Che sia in terapia anticoagulante con AVK o NAO, il paziente ha necessità di ricorrere al laboratorio, se non altro in caso di emergenza (pronto soccorso) o intervento chirurgico. I coagulometri portatili sarebbero di aiuto in alcune situazioni specifiche, ma purtroppo nel nostro Paese dispositivi e strisce reattive sono a totale carico dei pazienti.

È possibile razionalizzare l’esecuzione dei test di coagulazione relativi al paziente anticoagulato?
Per rispondere a questo quesito è necessario capire il ruolo del laboratorio nella gestione del paziente anticoagulato. Dividiamo per comodità i pazienti che assumono farmaci anti-vitamina K (AVK) da quelli che assumono nuovi anticoagulanti orali (NAO).

Farmaci Anti-vitamina K (AVK)
In questi pazienti i test di coagulazione servono in generale per le condizioni e scopi di seguito riassunte.

  • Prima di iniziare la terapia. Fornisce informazioni circa i livelli di coagulazione prima dell’inizio della terapia, in maniera da identificare eventuali pazienti (rari) che dovessero avere un difetto coagulatorio di base e che potrebbe esporli a rischio emorragico durante la terapia.
  • Durante la terapia. Consente un monitoraggio periodico per aggiustare la dose del farmaco o identificare i sospetti sovradosaggi.
  • In caso di eventi avversi. Aiuta a capire le ragioni di eventi emorragici o trombotici che si dovessero verificare in corso di terapia.
  • Prima di un intervento chirurgico o manovra invasiva. Consente di capire se, a seguito della sospensione della terapia, il farmaco è stato effettivamente rimosso dalla circolazione.

Nel primo caso è necessario eseguire i test di base, tempo di tromboplastina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) e un emocromo. Nel secondo è necessario eseguire periodicamente il PT, esprimendone il risultato in INR. Nel terzo caso è utile la misura dell’INR, ma anche altre misure quali l’emocromo e altri che dovessero essere necessari a giudizio del medico. Infine, nel quarto è utile la misura dell’INR. Il problema è capire come sia possibile rendere l’esecuzione di questi test in maniera razionale e tempestiva. 

Nel primo la risposta è relativamente semplice. I test (PT, aPTT e emocromo) sono eseguiti presso il laboratorio al quale il paziente afferisce. Nel secondo caso l’INR può essere determinato presso il laboratorio al quale il paziente afferisce e i risultati resi disponibili nell’ambito di 1-2 ore dall’esecuzione del prelievo. Tuttavia, ci sono alcune situazioni dove ciò non è possibile. Ad esempio, il paziente non si può recare in laboratorio o il laboratorio è troppo lontano. In questi casi l’infermiere si potrebbe recare dal paziente per fare il prelievo di sangue da trasmettere al laboratorio, o più semplicemente eseguire lui stesso la misura dell’INR mediante un coagulometro portatile.
Un’alternativa ancora più semplice sarebbe che il paziente (o un suo parente) fosse istruito all’uso del coagulometro portatile. L’INR autodeterminato (auto-test) sarebbe poi trasmesso al medico per la prescrizione. Quest'ultima modalità è praticata in molti Paesi, specialmente in Olanda, dove circa il 20% dei pazienti anticoagulati con AVK è provvisto di un coagulometro portatile e delle strisce reattive necessarie per eseguire il test in autonomia.
Studi che hanno preso in considerazione i risultati di migliaia di pazienti in auto-test, hanno dimostrato che questo tipo di organizzazione farebbe risparmiare al Servizio Sanitario Nazionale  una notevole quantità di risorse economiche, semplicemente perché ridurrebbe il numero di eventi avversi. Allora c’è da chiedersi perché nel nostro Paese questo sistema è scarsamente o per niente utilizzato. La risposta sta nel costo che bisognerebbe supportare per organizzare la gestione autonoma del test.
La spesa per il coagulometro portatile e per le strisce reattive in Italia è a totale carico del paziente, il che rende la pratica dell’auto-test molto marginale, rendendo complicata la vita del paziente e aumentando (paradossalmente) la spesa sanitaria. I coagulometri portatili sono a disposizione di alcuni centri per l’anticoagulazione, che li usano nei presidi territoriali, ma molto poco nei pronto soccorsi, dove sarebbero assai utili in situazioni di emergenza.

Nuovi anticoagulanti orali (NAO)
In questi pazienti l’uso dei test di coagulazione, anche se notevolmente circoscritto, è ancora necessario. Inoltre, i test da usare possono essere diversi da quelli usati per i farmaci AVK. Vediamo anche per i NAO le situazioni dove il laboratorio può essere utile.

  • Prima di iniziare la terapia. Vedi sopra quanto detto per gli AVK, per capire le ragioni e i test da impiegare.
  • Durante la terapia. Gli studi clinici su grandi numeri di pazienti hanno dimostrato che i NAO (a differenza degli AVK) possono essere (in generale) somministrati a dose fissa, sulla base delle caratteristiche del paziente e senza aggiustamento posologico mediante il test di laboratorio.
  • In casi particolari durante la terapia. Esistono alcune situazioni (prima di intervento chirurgico o manovra invasiva, in caso di eventi avversi, prima della terapia trombolitica, sospetto di sovradosaggio e altre ancora), che si possono presentare in corso di terapia, dove la misura della concentrazione plasmatica dei NAO è utile al medico per prendere decisioni importanti per la salute del paziente. In tali situazioni, i test (in genere diversi da quelli usati per gli AVK) possono essere eseguiti dal laboratorio al quale afferisce il paziente, anche in situazione di emergenza (notte e festivi). Resta ancora da esplorare la possibilità di avvalersi di strumenti portatili per la misura, che sarebbero di estrema utilità nei pronto soccorsi, dove il paziente occasionalmente afferisce.

Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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