Per dare una risposta alla necessità di prevenire la recidiva del tromboembolismo venoso (TEV) nell’anziano minimizzando il rischio di emorragia, la Fondazione Arianna Anticoagulazione ha concepito e promosso lo studio GIASONE.

La sperimentazione, che coinvolge i ricercatori di 51 centri ospedalieri italiani1, si propone di valutare l’efficacia e la sicurezza, per il paziente con età ≥ 75 anni, del suledoxide (una miscela di glicosamminoglicani ad azione antitrombotica), confrontata con il placebo, nella prevenzione secondaria della recidiva del tromboembolismo venoso (TEV) dopo un primo episodio non provocato. Lo studio è partito nel dicembre 2020 ed è ancora in fase di arruolamento.

IN BREVE...
Cosa fare quando, finiti i 3-6 mesi di terapia anticoagulante per un primo episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare, ci si trova davanti alla necessità di sospendere l’anticoagulante perché i rischi potrebbero essere superiori ai benefici? Questo è quello che accade spesso nei pazienti anziani poiché l’età avanzata è essa stessa un importante fattore di rischio per emorragia. La risposta su come procedere in questi casi non è ancora chiara. Lo studio GIASONE indaga, confrontandolo con il placebo, il possibile utilizzo della sulodexide, un farmaco antitrombotico usato da tempo nelle complicanze dell’insufficienza venosa cronica e che ha mostrato un alto profilo di sicurezza, nella prevenzione secondaria del tromboembolismo venoso nei pazienti con età ≥75 anni.


L’esigenza di proteggere l’anziano dalla possibile recidiva della trombosi venosa, ma anche dalle temibili complicanze emorragiche che rischiano di verificarsi a causa della terapia anticoagulante, non ha ancora trovato una risposta univoca. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians 2,3, proprio in considerazione dell’importanza del rischio emorragico, raccomandano di sospendere la terapia anticoagulante dopo un periodo di trattamento di almeno 3 mesi anche nei pazienti con un primo episodio di TEV non provocato o provocato da fattore di rischio minore, se il rischio emorragico è elevato. Ma, secondo le stesse linee guida (tabella 11 CHEST 2016), un paziente che abbia più di 75 anni ed almeno un altro fattore di rischio per emorragia (come il diabete, un precedente ictus, l’insufficienza renale o la storia di cadute frequenti) è già ad alto rischio emorragico.

Cosa fare allora, ad esempio, nell’anziano con storia di cadute frequenti che ha avuto una prima trombosi venosa profonda e che sappiamo essere esposto ad un rischio sia di recidiva trombotica che di emorragia?
Il recente aggiornamento delle linee guida ACCP 3 ha “sdoganato”, l’utilizzo degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) a basso dosaggio per la fase estesa della terapia (dopo i primi 3-6 mesi di trattamento), ma la scarsa rappresentanza dei pazienti “over 75” nei trials extension sui DOAC (erano solo 111 nell’Amplify-EXT e 133 nell’EINSTEIN CHOICE) rende difficile, in attesa di ulteriori studi, estendere “tout court” la terapia a questa vasta popolazione di pazienti particolarmente a rischio di emorragie.

Un recente studio osservazionale multicentrico internazionale, lo studio WHITE 4 ha documentato come, al momento della rivalutazione dopo il periodo di trattamento per un primo episodio di trombosi venosa, più del 25% dei pazienti sospende la terapia anticoagulante per ricevere un trattamento antitrombotico, generalmente con aspirina (ASA) o sulodexide. Tuttavia, sappiamo che la protezione fornita dall’ASA è limitata, a fronte di un rischio emorragico che rimane non trascurabile 5. Il sulodexide è stato preso in considerazione già dalle linee guida ESC 2019 6per i pazienti che non vogliono o non riescono a tollerare altri anticoagulanti” nei quali questo farmaco “può essere considerato per la profilassi secondaria del TEV (IIb B)”. Questa indicazione si basa su di un unico studio randomizzato vs placebo, lo studio SURVET7 che ha dimostrato una riduzione della recidiva del TEV del 50% senza evidenziare un aumento del rischio emorragico.

È proprio questo aspetto di sicurezza ad aver interessato i ricercatori che stanno portando avanti lo studio GIASONE: la possibilità di evitare ad un paziente anziano “over 75”, che ha avuto un primo episodio di TEV adeguatamente trattato per un periodo di 3-6 mesi, un trattamento più prolungato con un anticoagulante, che comporterebbe un alto rischio emorragico, dando un farmaco che sembra essere esente da questo rischio ma che può offrire comunque un effetto protettivo dalla recidiva trombotica, come dimostrato nello studio SURVET.

Per candidarsi come sperimentatori o ricevere informazioni sugli studi di Fondazione Arianna si può accedere al sito https://ariannafoundation.org/web/candidaturaprogetti/


Bibliografia

  1. Palareti G et al. Design and rationale of a randomized, placebo-controlled trial on the efficacy and safety of sulodexide for extended treatment in elderly patients after a first venous thromboembolism. Intern Emerg Med. 2021 Mar;16(2):359-368. doi: 10.1007/s11739-020-02381-5. Epub 2020 May 25. PMID: 32451933; PMCID: PMC7952285.
  2. Kearon C. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026. Epub 2016 Jan 7. Erratum in: Chest. 2016 Oct;150(4):988. PMID: 26867832.
  3. Stevens SM et al.. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Aug 2:S0012-3692(21)01506-3. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub ahead of print. PMID: 34352278.
  4. Palareti G. et al. WHITE study group. Unprovoked or provoked venous thromboembolism: not the prevalent criterion to decide on anticoagulation extension in clinical practice of various countries-the prospective, international, observational WHITE study. Intern Emerg Med. 2021 Jul 27:1–12. doi: 10.1007/s11739-021-02765-1. Epub ahead of print. PMID: 34313959; PMCID: PMC8313672.
  5. Becattini C. et al. WARFASA Investigators. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1959-67. doi: 10.1056/NEJMoa1114238. Erratum in: N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1573. PMID: 22621626.
  6. Konstantinides SV et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
  7. Andreozzi GM et al. SURVET Study Investigators. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation. 2015 Nov 17;132(20):1891-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016930. Epub 2015 Sep 25. PMID: 26408273; PMCID: PMC4643750.

Stefania Cavazza

Redazione anticoagulazione.it - Medico Specialista in Medicina Interna

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