Il fatto che gli anticoagulanti orali diretti necessitino di meno esami di controllo rispetto agli AVK ha portato alla carenza degli strumenti da utilizzare in caso di emergenza.

Secondo le indicazioni correnti i farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono somministrati a dose fissa in base alle caratteristiche del paziente e senza aggiustamento posologico sulla base del test di laboratorio. Questo stato di cose ha portato a sottovalutare l’importanza che la misura della concentrazione plasmatica dei DOAC può avere in alcune condizioni particolari. Di fatto, circa 2/3 dei laboratori federati ai centri trombosi della FCSA, al momento, non hanno nella propria disponibilità i kit commerciali necessari per eseguire la misura dei DOAC.
Tutto questo a dispetto del fatto che i kit in questione siano disponibili presso tutti i produttori di diagnostici, siano a prezzo ragionevole e che le misure possano essere eseguite in maniera relativamente semplice e anche in emergenza. Difficile allora giustificare le ragioni per le quali un centro che segua pazienti anticoagulati non debba disporre della misura dei DOAC da usare in situazioni di particolare emergenza, che possano aiutare il clinico.

IN BREVE...
Tra i vantaggi degli anticoagulanti orali diretti, i minori controlli necessari per il loro buon funzionamento: a differenza degli antagonisti della vitamina K (AVK), infatti, non è necessario misurare periodicamente l’INR, ma basta recarsi dallo specialista per un controllo di routine ogni sei mesi, in concomitanza con il rinnovo del piano terapeutico. Questo ovviamente se non ci sono complicanze.
Questa gestione più snella ha però un effetto paradossale: oggi i due terzi dei laboratori che afferiscono ai Centri FCSA sono privi del kit commerciale necessario per la misurazione dei DOAC in casi di emergenza. Sebbene questi strumenti siano disponibili sul mercato a costi accettabili, infatti, molti lavoratori ne sono sprovvisti.
Un recente lavoro italiano ha evidenziato l’utilità di avere a disposizione questi kit per risolvere velocemente alcune complicanze: un paziente in trattamento con apixaban per fibrillazione atriale e ha avuto un episodio ischemico transitorio. In questo caso, la semplice misura della concentrazione plasmatica di apixaban ha consentito di capire l’interferenza con un altro farmaco (un antiepilettico) e ha permesso di cambiare l’anticoagulante utilizzato. Con edoxaban si è risolto il problema e il paziente ha potuto ricevere un adeguato livello di anticoagulazione.
La decisione se misurare o non misurare dipende dalle necessità contingenti, ma se il kit non è disponibile, non può essere utilizzato quando è necessario.


Il gruppo di lavoro di Leonardo Di Gennaro ha analizzato un caso particolare, nel quale la misura dei DOAC si è rivelata importante per la gestione del paziente. L’interferenza fra DOAC e altri farmaci frequentemente prescritti ai pazienti con fibrillazione atriale o altre patologie cardiovascolari è meno frequente rispetto a quella che si registra con i farmaci anti-vitamina K. Tuttavia, non può essere sottovalutata.
Il paziente descritto era in trattamento con apixaban 5 mg bid per fibrillazione atriale e ha avuto un episodio ischemico transitorio, nonostante assumesse correttamente la terapia. La misura dell’attività anticoagulante anti-FXa calibrata per apixaban ha rilevato livelli di farmaco al picco e a valle sub terapeutici. Il paziente era in terapia concomitante con un farmaco antiepilettico (carbamazepina), noto per interferire con il metabolismo dei DOAC a causa dell’induzione del CYP 3A4, l’isoenzima del CYP450A e del sistema dei trasportatori P-gP, con possibile conseguente riduzione dei livelli plasmatici di taluni farmaci, inclusi alcuni DOAC.

La semplice misura della concentrazione plasmatica di apixaban ha consentito di chiarire le ragioni dei livelli sub-terapeutici, cambiando farmaco. In effetti, l’uso di edoxaban ha risolto il problema e il paziente ha potuto ricevere un adeguato livello di anticoagulazione.
Questo caso, nella sua semplicità, illustra quanto sia importante che il laboratorio disponga della misura dei DOAC. La decisione se misurare o non misurare dipende dalle necessità contingenti, ma se il kit non è disponibile, non può essere utilizzato quando è necessario. Oltre che verificare situazioni simili a quella descritta, la misura dei DOAC può essere ragionevolmente utile prima di un intervento chirurgico o di una manovra invasiva, per essere certi che i livelli residui di farmaco non pregiudichino la sicurezza del paziente. Oppure in caso di terapia trombolitica in paziente con ictus ischemico. O, ancora, in corso di eventi emorragici o trombotici o in caso di sovra dosaggio del farmaco.


Bibliografia

  • Di Gennaro L, Lancellotti S, De Cristofaro R, De Candia E. Carbamazepine interaction with direct oral anticoagulants: help from the laboratory for the personalized management of oral anticoagulant therapy. J Thromb Thrombolysis. 2019 Oct;48(3):528-531. doi: 10.1007/s11239-019-01866-1. PMID: 31041653.


Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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