Un recente lavoro ha analizzato come la terapia anticoagulante fosse percepita da pazienti con fibrillazione atriale e con tromboemebolismo venoso, evidenziando alcune curiose differenze.

Può il paziente influenzare l’aderenza alla terapia con la sua percezione della terapia stessa?
Se la domanda vi sembra contorta, facciamo un passo indietro: l’aderenza alla terapia si misura attraverso la valutazione della regolarità del paziente nell’assumere il farmaco prescritto in termini di tempi e frequenza e per tutta la durata prevista dal piano terapeutico. Anche se valutazioni accurate sull’aderenza sono in generale difficili da effettuare, si stima che nelle malattie croniche circa il 50% dei pazienti abbia una scarsa aderenza. Questo si spiega con motivi vari: mera dimenticanza di assumere la dose di farmaco all’ora indicata, o spesso scarsa conoscenza dei meccanismi che stanno alla base del trattamento, ovvero la necessità di mantenere in circolo concentrazioni appropriate del farmaco.

La mancata aderenza si traduce in un danno importante per la salute del paziente e costituisce anche un danno rilevante per il servizio sanitario nazionale che, non solo spreca risorse economiche per fornire un farmaco sottoutilizzato, ma deve contemporaneamente farsi carico delle cure necessarie per riparare ai problemi di salute che la mancata aderenza produce.

La terapia anticoagulante non è una eccezione a questa regola. Già ai tempi della terapia con farmaci anti-vitamina K (AVK), l’aderenza non era ottimale, ma poteva essere tenuta ragionevolmente sotto controllo, considerando che il paziente, costretto a periodici controlli dell’INR, era in qualche modo allertato e “costretto” ad essere aderente al regime terapeutico prescritto dal medico.

Con l’avvento dei farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), l’aderenza è probabilmente peggiorata (anche se mancano dati a supporto), a causa del fatto che i DOAC, pur prevedendo una visita periodica di controllo clinico, non obbligano a un controllo di laboratorio per la misura del farmaco circolante. Quindi, l’aderenza è lasciata interamente alla responsabilità del paziente. Se si considera che i DOAC sono caratterizzati da una pronta azione (raggiungono il picco di effetto entro due ore dalla somministrazione), ma anche da una relativa rapida eliminazione (12 o 24 ore, in dipendenza della doppia o mono-somministrazione giornaliera), si capisce come la mancata assunzione anche di una sola dose giornaliera possa avere effetti rilevanti, perché lascia il paziente senza la necessaria protezione per un periodo tale da causare possibili recidive trombotiche.

L’educazione sanitaria e la conoscenza che il paziente ha della sua malattia e della sua terapia è stata una delle ipotesi che sono state formulate per spiegare la mancata aderenza. In effetti, ai tempi della terapia con gli AVK, i Centri per l’anticoagulazione organizzavano corsi di formazione per i pazienti, nei quali si insegnavano i principi fondamentali della malattia trombotica, gli effetti del farmaco e i relativi meccanismi d’azione. La consapevolezza che il paziente acquisiva durante il corso favoriva in maniera ottimale l’aderenza alla terapia. Non mi risulta che nell’era dei DOAC questi corsi si tengano con la stessa regolarità.

Un recente lavoro ha valutato l’impatto che la percezione del paziente nei riguardi della sua terapia ha su alcuni aspetti, fra i quali l’aderenza, della terapia stessa. Il gruppo studiato era rappresentato da pazienti in AVK che, avendo una scarsa qualità della terapia, erano candidati a passare al trattamento con DOAC. Lo studio mostra alcune osservazioni importanti e a prima vista inattese. Ad esempio, la percezione che i pazienti hanno della terapia anticoagulante è diversa tra quelli trattati per la fibrillazione atriale (FA) rispetto al tromboembolismo venoso (TEV). Per i primi la terapia anticoagulante era percepita come una delle tante terapie cardiologiche a cui il paziente era sottoposto e non vi era in essi una preoccupazione particolare circa la possibilità di eventi devastanti come l’ictus ischemico. Mentre per i pazienti trattati per TEV, la percezione era molto diversa. Essi riconoscevano il ruolo fondamentale della terapia anticoagulante e i suoi meccanismi come presidio terapeutico atto a evitare la recidiva di un evento trombotico.

La differenza fra i due atteggiamenti è probabilmente spiegata dal fatto che, mentre i pazienti del gruppo TEV avevano già avuto un evento e quindi conoscevano gli esiti, quelli con FA non avevano avuto ancora eventi e quindi non ne ravvisavano la pericolosità. Lo studio in generale dimostra che l’aderenza alla terapia è accettabile anche con i DOAC, ma il limite è che questa conclusione è stata ottenuta valutando i risultati riportati dal paziente, senza un sistema obiettivo di controllo.

È molto probabile che nella vita reale, l’aderenza ai DOAC non sia ottimale. È comunque verosimile pensare che un adeguato livello di aderenza alla terapia passi principalmente attraverso una corretta educazione del paziente. Questa osservazione dovrebbe far riflettere tutte le parti in causa (medici, pazienti e loro associazioni, e servizio sanitario nazionale) perché mettano in atto tutte quelle misure utili per aumentare la conoscenza e la consapevolezza sui meccanismi della trombosi e dei farmaci anticoagulanti. Il risparmio in termini di eventi avversi e spesa sanitaria complessiva sarebbe rilevante.



Bibliografia

Bartoli-Abdou JK, Patel JP, Crawshaw J, Vadher B, Brown A, Roberts LN, Patel RK, Arya R, Auyeung V. Exploration of adherence and patient experiences with DOACs one year after switching from vitamin-K antagonists- insights from the switching study. Thromb Res. 2018 Feb;162:62-68. doi: 10.1016/j.thromres.2017.12.021. Epub 2018 Jan 2. PMID: 29306122.

Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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