È quanto emerge da due studi italiani che sottolineano come il COVID-19 abbia reso ancora più urgente la necessità di avere a disposizione dispositivi portatili per la misura dell’INR. Di fondamentale importanza, però, saperli usare correttamente.

Che impatto ha l’epidemia di COVID-19 sui i pazienti anticoagulati? Quali sono i loro bisogni e come si sono organizzati i Centri per fornire loro l’assistenza di cui necessitano?
Alcuni recenti lavori italiani provano a far luce su buone pratiche e questioni aperte nella gestione dei pazienti che sono in terapia con gli antagonisti della vitamina K (AVK) e con gli anticoagulanti orali diretti (DOAC).

Ruolo centrale quello svolto dalla Federazione dei Centri per la Diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle terapie anticoagulanti (FCSA) che, oltre che una rete ben organizzata nella gestione dei pazienti anticoagulati, è artefice di alcune indicazioni che sono state riprese e citate in numerosi lavori durante la pandemia.

Il primo di questi è un lavoro di D. Poli et al.1 che ha evidenziato quale dovrebbe essere la prassi dei Centri TAO in base a una serie di linee guida FCSA sopracitate.
Si parte dal ripensare l’organizzazione dei Centro, all’incentivare il passaggio da AVK a DOAC, all’incoraggiare il monitoraggio a distanza dei pazienti, con i medici in contatto con i pazienti tramite mail o telefono. L’accesso di persona dovrebbe essere limitato ai casi in cui non se ne può fare a meno ed è consigliato l’uso di coagulometri portatili (POC) per misurare l’INR nei pazienti in AVK. 

Il documento contiene quindi gli elementi per la gestione ideale di un Centro TAO durante le diverse fasi della pandemia.
In primis si sottolinea l'importanza del fatto che i Centri rimangano aperti e che le norme anti-covid all'interno degli stessi vengano rispettate pedissequamente, come siamo ormai da tempo abituati: quindi sarà obbligatorio prendere appuntamento, indossare correttamente la mascherina, mettere a disposizione presidi disinfettanti e garantire il mantenimento di una una corretta distanza di sicurezza.

In un documento recentemente pubblicato da Fondazione Ambrosetti2 si evidenzia come in Lombardia nei Centri afferenti a FCSA la riduzione degli accessi si sia accompagnata a un contatto costante con i pazienti anche a distanza. Nei territori in cui la gestione degli anticoagulati non è così strutturata, invece, la situazione è stata molto eterogenea e ha influenzato anche i risultati attesi. Il documento riporta i risultati di una survey in cui il 23% dei pazienti in AVK afferma di aver evitato le strutture sanitarie per paura del contagio o per non sovraccaricare il sistema. Il risultato è stato una minore aderenza terapeutica.

I pazienti in cura con AVK devono essere adeguatamente formati all’”autogestione”: qui riemerge il ruolo dei POC, che consentono di effettuare il monitoraggio INR in totale autonomia. Associazioni pazienti e infermieri possono essere di grande supporto in questo. Associazioni pazienti e infermieri possono essere di grande supporto in questo. Tuttavia, i costi del dispositivo sono abbastanza alti: nel lavoro di Barcellona e Marongiu3 si indica infatti che presso il Centro di Cagliari solo un paziente ha deciso di acquistare il coagulometro portatile per affrontare il periodo di pandemia, andando ad aggiungersi agli altri 110 pazienti che usano correntemente il POC. Pochi altri pazienti hanno accettato di cambiare trattamento (da AVK a DOAC), soprattutto i pazienti più anziani hanno manifestato perplessità.

Anche i pazienti in DOAC devono poter essere autonomi nella loro gestione: anche per loro la formazione è caldeggiata, ma attraverso documenti informativi.
Data l’impossibilità di recarsi al centro per le visite di routine, tutti i pazienti - che siano in cura con eparina, coumarinici, o nuovi anticoagulanti - dovranno ricevere un quantitativo di farmaco pari ad almeno 3 mesi di utilizzo, in modo da limitare la necessità di accesso al Centro.

Il canale di comunicazione diretta tra Centro e Paziente deve rimanere aperto e fluido
: i pazienti devono essere liberi di interagire con il centro in maniera virtuale, attraverso la posta elettronica o semplici telefonate. Questo aspetto di telemedicina vale per tutte le fasi della pandemia ed è auspicabile che diventi normale pratica clinica: : come è successo a Cagliari, dove per evitare la seconda visita successiva al prelievo INR, si fa ricorso ad una piattaforma apposita dove è possibile consultare il risultato dell’esame, stampare il nuovo piano di trattamento e programmare il prossimo appuntamento senza uscire di casa3.

Piccole differenze vengono proposte per i pazienti che hanno contratto il COVID-19 e per i periodi di lockdown stringente: qui si suggerisce di effettuare la misurazione dell’INR ogni 8 settimane e si caldeggia di istituire una terapia a base di eparine ai pazienti ospedalizzati per COVID-19.
Per i periodi di riapertura, come quello corrente, si suggerisce di rientrare in contatto con i pazienti che non è stato possibile monitorare durante il lockdown e di, possibilmente, partecipare a studi nazionali e internazionali. Sono suggerimenti di buon senso che speriamo siano recepiti da tutti i Centri TAO.

La seconda pubblicazione, una lettera di Magon et al.4 commenta il lavoro di Poli e aggiunge informazioni sui risultati dell'indagine "Dare Voce ai Pazienti Anticoagulati" svolta in collaborazione con anticoagulazione.it. Al questionario hanno risposto 258 pazienti, che hanno evidenziato come il principale fattore dissuasivo nell’uso di POC da parte dei pazienti sia il costo, percepito come insostenibile per quasi la metà dei pazienti coinvolti nello studio.

Gli esperti hanno inoltre evidenziato come esista una domanda di formazione per imparare a utilizzare correttamente questi strumenti. Domanda che però non viene soddisfatta: tra coloro che hanno fatto uso di questi strumenti, il 74,3% ha dichiarato di non aver ricevuto alcuna formazione.
Gli esperti auspicano una maggiore attenzione da parte della sanità pubblica, soprattutto alla luce dell’ondata pandemica, che ha costretto i pazienti a recarsi meno frequentemente in un Centro specializzato. Da una parte Magon e colleghi suggeriscono che i POC siano rimborsati (battaglia storica di Fondazione Arianna Anticoagulazione e di questo portale), ma dall’altra sottolineano la necessità di pensare a percorsi educazionali che mirino a rendere il paziente più consapevole e in grado di utilizzare questi strumenti nel modo corretto.

L’indagine Dare Voce è ancora attiva, in quanto ha l’obiettivo di monitorare nel tempo il fenomeno legato alle diverse fasi dell’epidemia e raggiungere una numerosità campionaria che possa effettivamente rispecchiare la popolazione anticoagulata in Italia. Future riflessioni e analisi saranno condotte anche sui famigliari e professionisti sanitari che si occupano della gestione della TAO. Se non hai ancora partecipato alla survey, perché non farlo ora?


Bibliografia

  1. Poli D, Tosetto A, Palareti G, et al. Managing anticoagulation in the COVID-19 era between lockdown and reopening phases. Intern Emerg Med 2020;15:783–786. doi: 10.1007/s11739-020-02391-3
  2. The European House - Fondazione Ambrosetti. Malattie cardio-cerebrovascolari e COVID-19, da gestione dell'emergenza alla riorganizzazione dei percorsi dei pazienti. Alcune riflessioni dell'esperienza della regione Lombardia. 17 Luglio 2020
  3. Barcellona D, Marongiu F. Thrombosis Center and AVK monitoring in COVID-19 pandemic. Inter Emerg Med 2020; 15:1365-1368.
  4. Magon A, Arrigoni C, Barello S et al. Managing anticoagulation in the COVID-19 era and reopening phases: comment. Intern Emerg Med 2021. doi:10.1007/s11739-021-02647-6

Redazione

Anticoagulazione.it

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