La somministrazione dell’eparina a basso peso molecolare (EBPM) nei pazienti con COVID-19 è tuttora molto dibattuta.

Come molti degli aspetti che riguardano questa malattia, anche su questo punto non abbiamo ancora evidenze a sufficienza per poter dare una risposta valida per tutti i casi.
Abbiamo quindi cercato di mettere a confronto le ragioni del sì (che trovate di seguito) e quelle del no (che potete leggere qui) rispetto alle conoscenze accumulate fino a oggi.
Qui, invece, si può trovare la scheda informativa dell’AIFA.


LE RAGIONI DEL SÌ

EBPM a dosaggio terapeutico a tutti i pazienti ricoverati con COVID-19?
A costo di togliere interesse al dibattito, dichiaro subito un conflitto d’interessi intellettuale: non credo di poter sostenere le ragioni di un sì incondizionato a questa domanda. Detto questo, qualche riflessione in più va fatta. La letteratura riporta incidenze di TEV molto variabili, ma spesso elevate (fino al 30%) in pazienti COVID-19 ricoverati, nonostante la profilassi con dosi standard di EBPM1 suggerendo che almeno in alcuni subset di pazienti lo stimolo protrombotico della patologia non sia adeguatamente controllato da dosi standard di EBPM, e in questi casi può essere ragionevole utilizzare dosi più elevate di eparina.
Del resto, alcuni recenti dati di letteratura hanno mostrato che l’uso di dosi terapeutiche di EBPM è associato a una riduzione della mortalità, sebbene non statisticamente significativa, rispetto a quelle profilattiche2. Un vantaggio statisticamente significativo a favore delle alte dosi è stato ottenuto in un piccolo trial randomizzato di Fase II3.

EBPM a dosaggio profilattico a tutti i pazienti ricoverati con COVID-19?
Direi che qui recupero facilmente lo svantaggio iniziale, perché è davvero facile sostenere le ragioni del sì. Già applicando il PADUA o l’IMPROVE score, benché non espressamente sviluppati per pazienti così pesantemente e intrinsecamente trombofilici come quelli con COVID-19, la maggior parte di essi meriterebbe una profilassi eparinica, almeno a dosi standard. Vi sono inoltre ampi dati di letteratura sul fatto che la profilassi eparinica riduca la mortalità o altri end-point forti come l’intubazione nei pazienti ospedalizzati con COVID-194,2.
Il tema è semmai capire se e in quali pazienti è indicato un approccio più aggressivo, con dosi (sub) terapeutiche di EBPM. Questo quesito clinico è affrontato da numerosi trial randomizzati in tutto il mondo, che saranno oggetto di metanalisi già programmate5.

EBPM anche nei pazienti con COVID-19 trattati a domicilio?
La risposta sincera è che non lo sappiamo. È ragionevole pensare che, almeno nei pazienti sintomatici ma ancora gestibili a domicilio, possa essere opportuno instaurare una profilassi a dosi standard di EBPM, specie in presenza di ulteriori fattori di rischio per TEV (ad es., una anamnesi positiva per pregressi episodi tromboembolici, un BMI >30, una neoplasia attiva o un mobilità fortemente ridotta) come peraltro suggerito dal Position Paper della Società Italiana di Emostasi e Trombosi6.
Il tema è comunque aperto e “caldo”, tanto che è in corso un trial randomizzato che cercherà di rispondere a questo importante quesito clinico7.

EBPM a dose terapeutica o profilattica anche dopo la dimissione ospedaliera?
Sicuramente no a dosi terapeutiche, tranne com’è ovvio in caso di diagnosi confermata di tromboembolismo venoso, considerati i dubbi già condivisi dubbi sull’opportunità di utilizzare in profilassi primaria dosaggi più elevati di EBPM nei soggetti COVID-19 ricoverati, per definizione più gravi e maggiormente esposti al rischio di TEV di quelli gestiti a domicilio.
Pertanto, l’unica opzione da considerare è quella di prolungare anche dopo la dimissione una profilassi con dosi standard di EBPM.
Pur nell’assoluta mancanza di evidenze a questo proposito, ricordo che il già citato Position Paper della Società Italiana di Emostasi e Trombosi6 suggerisce di considerare di estendere la profilassi con EBPM per 7-14 giorni dopo la dimissione in presenza dei noti fattori di rischio aggiuntivi per TEV.



Bibliografia

  1. Marietta, M., Coluccio, V. & Luppi, M. COVID-19, coagulopathy and venous thromboembolism: more questions than answers. Intern Emerg Med 15, 1375–1387 (2020). https://doi.org/10.1007/s11739-020-02432-x
  2. Nadkarni GN et al. JACC 2020
  3. Bertoldi Lemos AC et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for severe COVID-19: A randomized phase II clinical trial (HESACOVID). Thromb Res 2020,196:359 – 366.
  4. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020 Apr;18(4):844-847. doi: 10.1111/jth.14768. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32073213; PMCID: PMC7166509.
  5. Tritschler, T, Mathieu, M‐E, Skeith, L, et al; for the International Network of VENous Thromboembolism Clinical Research Networks INVENT‐VTE. Anticoagulant interventions in hospitalized patients with COVID‐19: A scoping review of randomized controlled trials and call for international collaboration. J Thromb Haemost 2020; 18: 2958– 2967. https://doi.org/10.1111/jth.15094
  6. Marietta M, Ageno W, Artoni A, De Candia E, Gresele P, Marchetti M, Marcucci R, Tripodi A. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020 May;18(3):167-169. doi: 10.2450/2020.0083-20. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32281926; PMCID: PMC7250682.
  7. Barco, S., Bingisser, R., Colucci, G. et al. Enoxaparin for primary thromboprophylaxis in ambulatory patients with coronavirus disease-2019 (the OVID study): a structured summary of a study protocol for a randomized controlled trial. Trials 21, 770 (2020). https://doi.org/10.1186/s13063-020-04678-4

Marco Marietta

Responsabile Struttura Semplice "Malattie della Coagulazione" – Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

Hai una domanda da porre all'autore dell'articolo?

clicca questo box (la tua domanda sarà letta e risposta privatamente dall'autore senza essere pubblicata sul sito)

Commenti

0 #1 Giuseppe Maria Andreozzi 2020-11-18 07:38
Concordo con le motivazioni del SI. EBPM va data secondo i criteri bene espressi dal Collega Marletta, ma vorrei aggiungere una chiosa, soprattutto per quanto riguarda i pazienti domiciliari, e dunque con sintomi lievi-moderati.
In questi pazienti, l’obiettivo non è soltanto la prevenzione del TEV, altrimenti dovrei concordare con il paragrafo 3 delle motivazioni del NO espresse dal Collega Squizzato.
A mio avviso l’EBPM a dosi profilattiche, in questi pazienti, ha come obiettivo il contrasto alla spiccatissima trombofilia generata dall’infiammazione da COVID-19. Osservazioni aneddotiche ormai diffuse segnalano che la maggior parte dei pazienti domiciliari che hanno ricevuto EBPM a dosi profilattiche non hanno presentato peggioramento clinico né necessità di ospedalizzazione. E questo mi sembra un ottimo risultato: sgravio della pressione sugli ospedali.
Unica avvertenza: nei soggetti che non hanno ricevuto mai terapia eparinica, eseguire una conta piastrinica (meglio emocromo completo) prima dell’inizio del trattamento e dopo 5 e 10 giorni, al fine di evitare la trombocitopenia indotta dall’eparina, ben più grave del COVID-19 lieve-moderato.
Grazie per l’ospitalità
GM Andreozzi
Citazione

Vuoi pubblicare un commento in questa pagina?

il tuo commento sarà pubblicato dopo approvazione del CdR





Codice di sicurezza
Aggiorna

INFORMAZIONE PUBBLICITARIA
INFORMAZIONE PUBBLICITARIA

Questo sito utilizza cookie, anche di terze parti, per migliorare la tua esperienza e offrire servizi in linea con le tue preferenze. Chiudendo questo banner, scorrendo questa pagina o cliccando qualunque suo elemento acconsenti all’uso dei cookie. Link alla Normativa