Una domanda attuale e non risolta. Attesi entro il 2021 i risultati di quattro studi volti a capire il momento ottimale per iniziare la somministrazione di NAO dopo l’ictus ischemico e se la tempistica dovrebbe differire in base alla gravità dell'ictus.

Decidere quando iniziare la terapia anticoagulante orale in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è un argomento attuale e non risolto. Sebbene il rischio di recidiva di ictus ischemico è elevato in questa popolazione, l’introduzione precoce di un anticoagulante orale aumenta il rischio di emorragia cerebrale o la trasformazione emorragica dell'infarto (infarcimento emorragico).

Le attuali linee guida non forniscono raccomandazioni chiare sulla tempistica della CAA dopo ictus acuto correlato alla FA passando da 1, 3, 6, 12 giorni della Società Europea di Cardiologia alle 14 giorni delle linee guida Americane. La maggior parte dei dati deriva da studi datati con eparina e AVK o consensus di esperti. Infatti, recenti studi su anticoagulanti orali non-vitamina K (anticoagulanti orali diretti, NAO) hanno escluso i pazienti che sono stati avviati su un NAO entro 7-14 e fino a 30 giorni dal loro evento ischemico.
Un gruppo di autori ha cercato a rispondere a questa domanda in una Review pubblicata su Lancet Neurology1.

Gli autori prendono in considerazione studi prospettici osservazionali e due piccoli studi randomizzati che hanno studiato i rischi e i benefici dell'iniziale inizio della somministrazione di NAO (la maggior parte con un ritardo mediano di 3-5 giorni) nell'ictus ischemico associato a fibrillazione atriale lieve-moderata. I risultati mostrano che il trattamento con NAO precoce è associato a una bassa frequenza di emorragia intracranica clinicamente sintomatica o lesioni emorragiche surrogate su scansioni MRI, mentre un successivo avvio della somministrazione di NAO (cioè, maggiore di 7 giorni o di 14 giorni dopo l'indice) è associato a un aumento della frequenza di ictus ischemico ricorrente.

Studi controllati-randomizzati con una adeguata potenza statistica sono in corso. Quattro di questi studi (programmati per arruolare collettivamente circa 9.000 partecipanti) hanno un design che confronta l’uso di un NAO o a tempistiche prestabilite oppure determinando la tempistica in base alla gravità e alle caratteristiche di indagini di imaging cerebrale. I risultati di questi studi dovrebbero aiutare a stabilire il momento ottimale per iniziare la somministrazione di NAO dopo il recente ictus ischemico e se la tempistica dovrebbe differire in base alla gravità dell'ictus. I risultati di questi studi sono attesi dal 2021.


References

  1. Seiffge DJ, Werring DJ, Paciaroni M, Dawson J, Warach S, Milling TJ, et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurol. 2019;18:117-26.

Gentian Denas

Clinica Cardiologica dell'Università degli Studi Padova

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