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I risultati dello studio PREVENT non hanno mostrato differenze significative tra la sola terapia farmacologica e l’abbinamento a dispositivi per la compressione pneumatica intermittente. Potrebbe aver inciso la giovane età dei pazienti coinvolti.

La compressione pneumatica intermittente viene spesso utilizzata per la profilassi del tromboembolismo venoso, soprattutto nel setting clinico della terapia intensiva, in aggiunta o in sostituzione alla profilassi farmacologica. Sebbene la profilassi farmacologica riduca in maniera significativa l’incidenza di trombosi venosa profonda, le trombosi venose si sviluppano comunque con percentuali variabili di incidenza nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva. Gli studi clinici che analizzano l’uso di devices per la compressione pneumatica intermittente sono scarsamente presenti in letteratura, tanto è vero che le linee guida ne consigliano l’utilizzo con un basso livello di evidenza1. La compressione pneumatica intermittente è attualmente raccomandata nei pazienti con controindicazione ad assumere la profilassi antitrombotica, ma se applicare anche mezzi meccanici in pazienti che già ricevono la profilassi farmacologica sia in grado di ridurre ulteriormente l’incidenza di tromboembolismo venoso, non è ancora chiaro. Inoltre, nonostante si tratti di devices poco invasivi, il loro utilizzo si associa ad un costo aggiuntivo e può essere accompagnato a dolore, lesioni cutanee e riduzione della mobilità che li rendono non facilmente tollerabili per i pazienti.

La compressione pneumatica intermittente consiste nell’applicazione di un dispositivo gonfiabile che stringe ritmicamente i muscoli della gamba all’altezza del polpaccio. Questa soluzione viene spesso utilizzata in caso di tromboembolismo venoso, soprattutto in terapia intensiva, in aggiunta o in sostituzione alla terapia farmacologica. La compressione pneumatica intermittente è raccomandata nei pazienti con controindicazione al trattamento antitrombotico, ma non è chiaro se l’aggiunta a pazienti che già ricevono la terapia farmacologica sia efficace. Inoltre, nonostante sia un device non invasivo e facile da utilizzare, il suo utilizzo si associa ad un costo aggiuntivo e può essere associata a dolore, lesioni cutanee e riduzione della mobilità.
Lo studio PREVENT aveva l’obiettivo di valutare se l’utilizzo aggiuntivo della compressione pneumatica intermittente in pazienti ricoverati in terapia intensiva, già in terapia farmacologica, potesse portare a una ridotta incidenza di trombosi venose profonde. Sono stati coinvolti 2300 pazienti con un’età media di 58 anni. I risultati non hanno dimostrato differenza significativa tra chi ha ricevuto la compressione pneumatica intermittente con la terapia farmacologica e chi solo quest’ultima.
Un altro studio, il CLOT 3, condotto su pazienti più anziani (età media 77 anni) aveva invece dimostrato che nei pazienti con ictus la compressione pneumatica intermittente aveva ridotto l’incidenza di trombosi venose degli arti inferiori, causando però un’aumentata incidenza di lesioni cutanee.
Purtroppo il disegno dello studio ha escluso i pazienti con controindicazione all’uso di eparina e non ha dato quindi informazioni sulla efficacia dei mezzi meccanici in questo gruppo di pazienti. Infatti ad oggi l’uso di compressione pneumatica intermittente è indicata nel paziente ad alto rischio emorragico o con sanguinamenti in atto, che presenta la controindicazione all’uso di un farmaco antitrombotico. In attesa di avere evidenze più solide, l’uso di mezzi meccanici nei pazienti critici con controindicazione alla profilassi farmacologica resta l’unico presidio per la prevenzione del tromboembolismo venoso.


A tale proposito sono stati recentemente pubblicati i risultati dello studio PREVENT (Pneumatic Compression for Preventing Venous Thromboembolism)2. Si tratta di uno studio open-label, randomizzato e multicentrico (oltre 40 siti) disegnato con lo scopo di valutare se l’utilizzo aggiuntivo della compressione pneumatica intermittente in pazienti ricoverati in terapia intensiva e già in profilassi farmacologica, potesse risultare in una ridotta incidenza di trombosi venose profonde.

Sono stati randomizzati in una ratio 1:1 pazienti adulti (anche di età superiore ai 14 anni) entro 48 ore dall’ammissione in terapia intensiva a ricevere o compressione pneumatica intermittente (per almeno 18 ore al giorno) in aggiunta alla profilassi farmacologica con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare, oppure la sola profilassi farmacologica. Come outcome primario è stata valutata l’incidenza di trombosi venose profonde prossimali, attraverso la valutazione periodica con ecografia degli arti inferiori.

Lo studio ha randomizzato un totale di 2003 pazienti. Di questi, 991 sono stati assegnati al gruppo della compressione pneumatica e 1012 al gruppo di controllo con sola profilassi farmacologica.
L’età media dei pazienti era 58 anni in entrambi i bracci di trattamento, e la maggior parte dei pazienti in entrambi i gruppi apparteneva al gruppo dei pazienti ammessi per motivi medici, con una minor percentuale di pazienti chirurgici e post-traumatici (rispettivamente 14% e 7%). L’utilizzo di profilassi farmacologica al momento della randomizzazione è risultato sovrapponibile per entrambi i gruppi, con simili percentuali di utilizzo di eparina non frazionata (58,4% nel gruppo della compressione pneumatica e 57,6% nel gruppo di controllo) e di eparina a basso peso molecolare (41,6% nel gruppo della compressione pneumatica e 42,4% nel gruppo di controllo).

La compressione pneumatica intermittente è stata somministrata ad entrambi gli arti per almeno una mediana di 22 ore al giorno, rimuovendola ogni 8 ore per l’ispezione della cute, in 972 pazienti nel gruppo compressione pneumatica, raggiungendo ottimi livelli di compliance al trattamento (98,1%). Sono stati utilizzati varie tipologie di device (knee-lenght sleeves, thigh-lenght sleeves, foot pumps), consentendo così di ottenere una casistica molto varia. L’outcome primario si è verificato in 37 pazienti su 957 (3,9%) nel gruppo della compressione pneumatica e in 41 su 985 (4,2%) nel gruppo di controllo (rischio relativo 0,93, CI 0,6-1,44; p=0,74), senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Anche l’incidenza di embolia polmonare e morte per tutte le cause valutata al momento della dimissione, a 28 e a 90 giorni, non sono risultate statisticamente differenti tra i due gruppi. Allo stesso modo non si sono dimostrate differenze tra i due gruppi relativamente all’incidenza di episodi di tromboembolismo venoso anche a sede distale e nella mortalità. Infine non si sono dimostrate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’incidenza di lesioni cutanee.

Il principale studio con cui il PREVENT si confronta, lo studio Clots in Legs or Stocking after Stroke (CLOTS 3)3, aveva mostrato come in 2876 pazienti con ictus, di cui circa il 24% riceveva anticoagulante a livelli terapeutici o profilattici, l’utilizzo della compressione pneumatica intermittente avesse ridotto l’incidenza di trombosi venose prossimali degli arti inferiori (8,5% vs 12,1%), causando però un’aumentata incidenza di lesioni cutanee. La mancata differenza tra l’incidenza di lesioni cutanee nei due gruppi del PREVENT è probabilmente legata all’età più giovane dei pazienti di questo trial (58 anni vs 77 anni nel CLOTS 3), con minore fragilità della cute e maggiore mobilità.

Lo studio PREVENT è stato condotto in aperto per la natura stessa della procedura in esame, tuttavia è stata effettuata una randomizzazione, il numero di cross-over è stato basso (0,6% pazienti nel gruppo di controllo che hanno ricevuto anche la compressione pneumatica intermittente) e la perdita al follow up minima4. Si è avuta inoltre un’elevata compliance al trattamento con compressione pneumatica. La mancanza di effetto potrebbe però essere legata alla bassa incidenza dell’outcome primario, che nel gruppo di controllo è stata minore rispetto a quella attesa (4% osservata rispetto a 7% attesa), riducendo la potenza statistica del trial.

Purtroppo il disegno dello studio ha escluso i pazienti con controindicazione all’uso di eparina e non ha dato quindi informazioni sulla efficacia dei mezzi meccanici in questo gruppo di pazienti. Infatti ad oggi l’uso di compressione pneumatica intermittente è indicata nel paziente ad alto rischio emorragico o con sanguinamenti in atto, che presenta la controindicazione all’uso di un farmaco antitrombotico. Le evidenze che l’uso di mezzi meccanici sia efficace in questi pazienti sono molto modeste e pertanto le raccomandazioni delle linee guida internazionali sono deboli. Tuttavia, in attesa di avere evidenze attraverso trials di elevato livello metodologico, l’uso di mezzi meccanici in questo gruppo di pazienti critici con controindicazione alla profilassi farmacologica è l’unico presidio per la prevenzione del tromboembolismo venoso e pertanto resta raccomandato.


Bibliografia

  1. S. M. Bates et al., “American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy,” Blood Adv., vol. 2, no. 22, pp. 3317–3359, 2018.
  2. Y. M. Arabi et al., “Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis,” N. Engl. J. Med., p. NEJMoa1816150, 2019.
  3. M. Dennis, P. Sandercock, C. Graham, and J. Forbes, “The Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) 3 trial: a randomised controlled trial to determine whether or not intermittent pneumatic compression reduces the risk of post-stroke deep vein thrombosis and to estimate its cost-effectiveness,” Health Technol. Assess. (Rockv)., vol. 19, no. 76, pp. 1–90, Sep. 2015.
  4. F. Lauzier, J. D. Douketis, and D. J. Cook, “A Device on Trial — Intermittent Pneumatic Compression in Critical Care,” N. Engl. J. Med., vol. 380, no. 14, pp. 1367–1368, 2019.

Eleonora Camilleri

SOD Malattie Aterotrombotiche, AOU Careggi, Firenze

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