Mi permetto di portare all'attenzione generale il problema relativo all'impiego dei Medici Ospedalieri nell'attività di compilazione dei pianti terapeutici (PT) necessari per la prescrizione iniziale (e il suo eventuale rinnovo) in regime di Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quindi esenti dal pagamento, dei farmaci anticoagulanti orali ad azione diretta.

Tali farmaci, disponibili in Italia dal 2013, sono indicati in prima scelta nel trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) e nella prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale non valvolare (FANV). Tali condizioni cliniche, in particolare la FANV, sono molto frequenti nella popolazione generale, interessando il TEV circa 1 soggetto ogni 1000 all'anno e la FANV circa 8-10% dei cittadini con età superiore ai 60 anni.

Le linee guida internazionali indicano i NAO come farmaci di prima scelta rispetto ai farmaci anticoagulanti orali ad azione anti-vitamina K (AVK, es. Coumadin, Sintrom). La situazione gravissima che si è progressivamente venuta a creare è proprio in relazione alla grande numerosità dei pazienti, annualmente sempre in crescita, e che, alla fine del 2017 secondo le stime OSMED, risultano essere circa 758.000.

Ciò comporta un impegno di tipo burocratico da parte del medico a scapito del tempo da dedicare alla cura del paziente. In particolare, il tempo sottratto al rapporto tra clinico-paziente, essenziale per la corretta gestione della terapia e la sua aderenza, è rappresentato da:

  1. la compilazione del 1° piano terapeutico, durante la vista medica, che causa un tempo medio aggiuntivo pari a circa 15 minuti.
  2. il rinnovo annuale del PT in caso di terapia prolungata (e quindi nella maggior parte dei casi trattati), durante una delle visite di follow up, con impiego aggiuntivo di circa 12 minuti a paziente (tempi calcolati in condizioni ottimali di funzionamento del sistema informatico).

Per rendere meglio comprensibile questi dati ho riassunto in tabella il tempo-medico impiegato annualmente, solo per la compilazione del piano terapeutico, dal Centro che dirigo e che nel 2017 ha seguito 1500 pazienti in NAO e ho riportato l'estrapolazione del dato rispetto alla realtà italiana.

Attività (I° prescrizione o rinnovo del PT) N° pz/anno Tempo (min) per prestazione  Tempo-medico (giorni lavorativi pari a 7ore e 36 minuti) 
1° prescrizione (Centro Emostasi e Trombosi 2017, Cremona)   420 15 15 
Rinnovo PT (Centro Emostasi e Trombosi 2017, Cremona) 1080  12  30 
Totale      45 giorni all'anno impiegati a tempo pieno dai medici del Centro per la compilazione dei PT
1° prescrizione (estrapolazione relativa alla realtà Italiana 2017) 252.000 15  8.559 
Rinnovo PT (estrapolazione relativa alla realtà Italiana 2017)   504.000 12 23.696 
      32.255 giorni all'anno impiegati a tempo pieno dai medici ospedalieri italiani per la compilazione dei PT 



Ritengo questi dati estremamente utili per comprendere a pieno il problema: in sintesi presso il Centro Emostasi e Trombosi di Cremona un medico a tempo pieno viene impiegato per 45 giorni all'anno solo nella compilazione dei piani terapeutici dei pazienti trattati con NAO. Estrapolando all'Italia in generale, 32.255 giorni-medico dovrebbero essere utilizzati a questo scopo.

Penso fermamente che tale situazione, in un contesto di grave carenza medica, rappresenti solo un ulteriore aggravio delle incombenze burocratico-amministrative dei medici in assenza di un valore clinico-terapeutico per il paziente. I medici vengono utilizzati alla stregua di impiegati allo scopo di rendicontare le prescrizioni di farmaci utilizzati in un'elevata prevalenza di malati, senza alcun vantaggio clinico.

Mi rivolgo ad Anticoagulazione.it perché ritengo indispensabile abolire o modificare questa procedura che non risulta clinicamente vantaggiosa, né utilizzabile per un'eventuale farmacovigilanza attiva e che pesa esclusivamente sui medici ospedalieri, già gravemente in difficoltà in considerazione della ormai nota mancanza di medici e di sostituzione per chi va in pensione.

É importante sottolineare l’assoluta necessità delle competenze specialistiche per la corretta prescrizione dei farmaci anticoagulanti e ancora di più l'indicazione alla scelta del farmaco più adeguata per il singolo paziente. Inoltre, la risposta alla necessità sanitarie dei pazienti anticoagulati deve avvenire non solo attraverso la prescrizione farmacologica ma anche, e direi soprattutto, attraverso un follow-up strutturato. Questi aspetti fondamentali del ruolo medico non possono essere però confuso con il lavoro di rendicontazione della prescrizione farmacologica.

Se i piani terapeutici hanno un significato in caso di trattamenti di Malattie Rare (quali ad esempio l'emofilia), in quanto si riferiscono alla prescrizione di farmaci ad altissimo costo ma per un numero limitato di pazienti, nella specifica condizione clinica della FANV e della TEV la prescrizione dei NAO - certamente a costo più elevato degli AVK - riguarda però un numero molto elevato di pazienti che coinvolge approssimativamente l'1% della popolazione generale italiana. 

Questa situazione è diventata ad oggi davvero ingestibile e la procedura dei piani terapeutici per i NAO deve essere rapidamente rivista. 

Sophie Testa

Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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Commenti

+2 #1 Luigi Ria 2018-08-27 15:56
Cara Sophie,
considera che in Puglia è necessario compilare ANCHE il piano terapeutico col sistema informatico regionale (EDOTTO) per cui il tempo per la prescrizione o per il rinnovo si raddoppia. Non credo siano necessari ulteriori commenti!
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+2 #2 Sophie Testa 2018-08-28 17:37
Caro Luigi,
grazie per avere aggiunto un'ulteriore nota di conoscenza. Ritengo importante e dignitoso che i Medici italiani, che in "scienza e coscienza" assistono quotidianamente i pazienti, possano esprimere la propria preoccupazione e frustrazione nell'occupare il proprio tempo in attività che prescindono il supporto di prevenzione, diagnosi e terapia del malato.
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+2 #3 LUIGI RIA 2018-08-28 23:28
Sono perfettamente d'accordo con te!!! Non se ne può più di dedicare sempre più del nostro tempo per attività burocratiche che nulla hanno a che fare con la nostra "mission"!
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+2 #4 Gualtiero Palareti 2018-08-31 08:07
Perché le Regioni non scaricano direttamente dal registro AIFA quello che riguarda i loro pazienti?
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+1 #5 Sophie Testa 2018-09-03 09:45
Grazie Gualtiero, la tua domanda è più che logica. Purtroppo, in Italia, ogni Regione definisce proprie regole e utilizza sistemi di controllo differenti non integrati dal punto di vista informatico. Di conseguenza, ciò che si verifica, è il potenziale raddoppio di incombenze burocratiche per i medici.
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0 #6 Francesca Vecchi 2018-10-03 13:29
Molto utili gli aggiornamenti !!!
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0 #7 CEO ROMANO 2019-03-29 09:49
A proposito del rinnovo del piano, ho avuto modo di incontrare difficoltà, soprattutto per mancanza di informazioni. Dovrei essere seguito dal centro fibrillazioni dell'ospedale DI VENERE di Bari, per fibrillazioni ormai croniche in cura con Congescor ed Eliquis, ed ad oggi non so ancora niente della visita necessaria, anche se mi hanno assicurato che mi chiameranno. Il mio scade l’11 aprile.
Se ogni centro seguisse le indicazioni di centri più all’avanguardia, tipo quelli in Emilia, noi pazienti saremmo più tranquilli. Basterebbe che, all’atto della presa in carico, ogni centro fornisca una scheda con l’indicazione delle visite periodiche ed, ovviamente in prossimità della scadenza, della data dell’incontro. Nella nota dovrebbero essere fornite tutte le notizie relative ai contatti, all’aggiornamento dello stato di salute del paziente e quant’altro necessario ad un’esauriente informazione.
Grazie
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0 #8 CEO ROMANO 2019-04-11 09:13
Devo aggiornare il mio precedente commento. Fortunosamente sono riuscito ad ottenere il piano terapeutico per quest'anno, sembra che i problemi siano sorti per incomprensioni. Comunque permane lo stato di incertezza, i prossimi appuntamenti vengono fissati volta per volta. Meglio di niente.
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0 #9 Giuliana 2019-08-05 12:48
Buongiorno, mio padre è trattato con pradaxa da tre anni ed ogni anno è una lotta per poter avere il rinnovo del piano terapeutico. Siamo di Vigevano e il secondo anno del rinnovo sono riuscita ad avere l’appuntamento in un paese vicino a Vigevano per poi scoprire che il cardiologo in questione non aveva i requisiti per poter fare il rinnovo. È stato comunque gentile perché ha contattato personalmente in medico di.......non ricordo dove......, è così siamo riusciti,finalmente, ad avere il documento. Quest’anno è un mese che tento di fissare un appuntamento a Vigevano per max inizio ottobre ma sembra veramente impossibile. Forse continuare con il coumadin non sarebbe stata una brutta scelta!
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