Presentato all'ISTH di Londra nello scorso mese di luglio, questo importante trial clinico ha visto la luce in questi giorni sulla prestigiosa rivista Lancet.

Stimolati dall'incertezza sui dosaggi ottimali di eparina a basso peso molecolare (EBPM) da somministrare in donne gravide con pregresso tromboembolismo venoso (TEV), i promotori di questa fondamentale ricerca hanno randomizzato oltre un migliaio di donne (reclutate in 70 strutture distribuite in 9 paesi) a ricevere dall'esordio della gravidanza sino a sei settimane dopo il parto dosi intermedie (metà di quelle terapeutiche) o profilattiche di EBPM in unica somministrazione giornaliera. Per entrambe le formulazioni era prevista una sosta (di 12- 24 ore, dipendendo dalla quantità di farmaco somministrato) in prossimità del parto.

IN BREVE...
Il dosaggio ottimale di eparina a basso peso molecolare (EBPM) da somministrare alle donne in gravidanza che abbiano avuto un pregresso episodio di tromboembolismo venoso (TEV) è incerto. Uno studio, recentemente presentato al congresso ISTH di Londra ed pubblicato su Lancet, ha indagato il vantaggio di dosi intermedie (la metà di quelle terapeutiche. aggiustate in base al peso corporeo) rispetto a quelle standard di profilassi somministrate ad oltre un migliaio di donne durante la gravidanza e nelle prime 6 settimane dopo il parto. Lo studio non ha evidenziando un beneficio delle dosi più alte prima del parto, mentre nelle sei settimane successive al parto, non è escludibile un vantaggio per le dosi intermedie in termini di protezione da embolie polmonari e tromboflebiti superficiali.


Delle 1110 donne arruolate tra aprile 2013 e ottobre 2020, 555 sono state assegnate al dosaggio intermedio e 555 al dosaggio di profilassi. I due gruppi di studio erano del tutto confrontabili in termini di parametri demografici, fattori di rischio, tipologia del pregresso TEV e prevalenza di stati trombofilici noti. La tipologia di eparina a basso peso molecolare era a lasciata a discrezione dei centri partecipanti. Le eparine più comunemente utilizzate sono risultate enoxaparina e nadroparina. La frequenza di eventi tromboembolici è risultata similmente bassa nei due gruppi di studio, con un lieve vantaggio per le dosi intermedie, peraltro lontano dalla significatività (2% vs 3%; rischio relativo [RR] 0·69 [95% Cl 0·32-1-47]; p=0.33).
Tuttavia, quando l'analisi sia riferita alla sola incidenza di embolie polmonari ed agli episodi di tromboflebite superficiale (in modo particolare per quanto riguarda il periodo post-partum), ne scaturisce un vantaggio per le dosi intermedie che, per ciascuno dei due obiettivi, raggiunge la significatività (RR 0.11 [95%CI 0.01-0.87] e 0.23 [95% CI 0.07-0.81]).
L'incidenza cumulativa delle complicanze emorragiche maggiori è risultata sovrapponibile nei due gruppi (4% vs 4%, RR 1·16 [95% Cl 0·65-2·09]) in quanto il lieve trend a favore delle dosi preventive è lontano dalla significatività.


In conclusione, da questo studio, importante e necessario, scaturisce la totale inutilità di somministrare a donne gravide con pregresso TEV dosi di eparina a basso peso molecolare più alte di quelle profilattiche. Non essendo però escludibile un vantaggio per le dosi intermedie in termini di protezione da embolie polmonari e tromboflebiti superficiali nell'immediato post­ partum, appare prudente, in assenza di controindicazioni, alzare le dosi nelle prime sei settimane dopo il parto, a maggior ragione perché il vantaggio non appare penalizzato da un aumento apprezzabile del rischio emorragico.

In attesa di (improbabili) studi futuri, le conclusioni di questo rilevante studio randomizzato dovrebbero trovare fin da subito puntuale applicazione nella pratica clinica.


Bibliografia

Bistervels IM, Buchmüller A, Wiegers HMG, Ní Áinle F, Tardy B, Donnelly J, Verhamme P, Jacobsen AF, Hansen AT, Rodger MA, DeSancho MT, Shmakov RG, van Es N, Prins MH, Chauleur C, Middeldorp S; Highlow Block writing committee; Highlow Investigators. Intermediate-dose versus low-dose low-molecular-weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022 Oct 28:S0140-6736(22)02128-6. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02128-6. Epub ahead of print. PMID: 36354038.


Paolo Prandoni

Fondazione Arianna Anticoagulazione

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