Mi giungono in questi giorni numerose richieste di chiarimento da parte di medici, associazioni e pazienti sulla opportunità di mantenere la terapia con DOAC in pazienti destinati alla terapia con farmaci antivirali. L'epidemia infatti si sta allargando, e non risparmia i soggetti, in gran parte anziani, in trattamento con i DOAC.

Tutti i DOAC in commercio sono pesantemente controindicati in pazienti che richiedono il contemporaneo trattamento con farmaci antivirali, in quanto tali farmaci sono potenti inibitori della glicoproteina-P, proteina che ne regola l'assorbimento a livello intestinale accrescendone in modo rilevante l'effetto anticoagulante e favorendo il rischio di emorragie. D'altra parte, come abbiamo di recente sottolineato, la polmonite da coronavirus, come tutte le polmoniti, accresce considerevolmente il rischio di eventi tromboembolici sia nel settore venoso (embolie polmonari isolate) che in quello cardiovascolare arterioso (infarto miocardico, ictus, morte improvvisa) così da richiedere una adeguata protezione antitrombotica. Si potrebbe di conseguenza essere indotti a pensare che i pazienti che già assumono i DOAC possano essere più 'fortunati' da questo punto di vista, ed invece non è così, perché il pericolo si ripresenta sotto forma di severi inconvenienti emorragici.

Di conseguenza, in tutti i pazienti che sono in cura per tromboembolismo venoso durante il periodo di terapia antivirale i DOAC dovrebbero essere sostituiti da eparina a basso pm a dosi congrue ed adattate alle singole esigenze, dato che le eparine sono sprovviste di tale interazione farmacologica ed hanno alle spalle una forte evidenza a sostegno del loro impiego al posto dei DOAC. E nei fibrillanti?

Sarebbe follia pura lasciare i pazienti senza terapia antitrombotica proprio in un contesto in cui al rischio di stroke (che, come detto, cresce ulteriormente negli stati infettivi acuti) si aggiunge quello di embolia polmonare. Non ci sono le condizioni per un avvicendamento con i dicumarolici, che per giunta presentano pesanti limitazioni in contesti quali il ricovero in Terapia Intensiva. Che fare? Pur in assenza di una chiara evidenza scientifica, credo che anche per questi pazienti, e non solo per quelli reduci da un episodio di tromboembolismo venoso, non ci siano alternative all'avvicendamento dei DOAC con una eparina a basso peso molecolare a dosaggi terapeutici (e comunque adattati alle esigenze di ogni singolo individuo) per tutto il tempo in cui si rende necessaria la terapia con farmaci antivirali.

Confortato anche dall'opinione della Dr.ssa Sophie Testa, presidente di FCSA, credo che i DOAC non dovrebbero essere mantenuti neppure a dosaggio ridotto, stante la difficoltà di adattarne il dosaggio in rapporto alle mutate condizioni anche in contesti in cui si abbia la possibilità di testarne la concentrazione plasmatica. Troppo alta la probabilità di fluttuazioni che potrebbero esporre da una parte al rischio di emorragie per eccesso di farmaco circolante, dall'altra a quello di ictus od altri eventi cardioembolici per insufficienza dello stesso.
Grato dell'attenzione, prego di dare ampia diffusione a questo messaggio.

Paolo Prandoni

Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari UOSD coagulopatie - Università di Padova

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