Dopo la tempesta mediatica che si è abbattuta sull’aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria del rischio cardiovascolare è sceso il silenzio.

Finché l’attenzione mondiale era ‘distratta’ dalla pandemia, il NEJM aveva però pubblicato i risultati di uno studio controllato (il TIPS-3) in cui l’uso sistematico di una polipillola contenente un basso dosaggio di aspirina si associava inaspettatamente ad una significativa protezione dal rischio cardiovascolare senza accrescere il rischio emorragico (Yusuf S et al, N Engl J Med 2021;384:216–28). Inoltre, alcune linee guida avevano ripreso a raccomandarne l’impiego in condizioni ad alto rischio, ad esempio nei soggetti diabetici. Tanto è bastato per risvegliare l’interesse ed indurre alcuni ricercatori ad eseguire una meta-analisi aggiornata di tutti gli studi controllati sin qui pubblicati (in doppio-cieco controllato o in aperto), incluso il TIPS-3. Eccone l’abstract:

Wang M, Yu H, Li Z, Gong D, Liu X. Benefits and risks associated with low-dose aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials and trial sequential analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2022 May 16. doi: 10.1007/s40256-022-00537-6. Online ahead of print.

Background: The role of aspirin in cardiovascular primary prevention remains controversial. Moreover, evidence for the potential benefits of aspirin in patients with high cardiovascular risk remains limited.
Objective: The aim of this study was to explore the role of low-dose aspirin in primary prevention.
Methods: The PubMed, EMBASE, Cochrane Library, and ClinicalTrials.gov databases were searched for randomized clinical trials (RCTs) from the date of inception to August 2021. The efficacy outcomes were major adverse cardiovascular events (MACE), myocardial infarction (MI), ischemic stroke (IS), all-cause mortality, and cardiovascular mortality, whereas safety outcomes were major bleeding, intracranial hemorrhage, and gastrointestinal (GI) bleeding. Subgroup analyses were based on different cardiovascular risks and diabetes statuses. Pooled risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs) were calculated using the fixed- and random-effects models, and trial sequential analysis (TSA) was conducted to determine the robustness of the results. Results: A total of 10 RCTs fulfilled the inclusion criteria. The use of aspirin was associated with a significant reduction in the risk of MACE (RR 0.89, 95% CI 0.84-0.93), MI (RR 0.86, 95% CI 0.78-0.95), and IS (RR 0.84, 95% CI 0.76-0.93); however, aspirin also increased the risk of safety outcomes, i.e. major bleeding (RR 1.42, 95% CI 1.26-1.60), intracranial hemorrhage (RR 1.33, 95% CI 1.11-1.59), and GI bleeding (RR 1.91, 95% CI 1.44-2.54). Subgroup analyses revealed that in the absence of a statistically significant interaction, a trend toward a net benefit of lower incidence of cardiovascular events (number needed to treat of MACE: high risk: 682 vs. low risk: 2191) and lesser risk of bleeding events (number needed to harm of major bleeding: high risk: 983 vs. low risk: 819) was seen in the subgroup of high cardiovascular risk. Meanwhile, the greater MACE reduction was also detected in the high-risk group of diabetes or nondiabetes patients. Furthermore, a post hoc subgroup analysis indicated a significant rate reduction in patients aged ≤ 70 years but not in patients aged > 70 years. TSA confirmed the benefit of aspirin for MACE up to a relative risk reduction of 10%.
Conclusion: The current study demonstrated that the cardiovascular benefits of low-dose aspirin were equally balanced by major bleeding events. In addition, the potential beneficial effects might be seen in the population ≤ 70 years of age with high cardiovascular risk and no increased risk of bleeding.


Le figure sottostanti illustrano i risultati principali della meta-analisi, che ha incluso 10 trials, di cui 6 in doppio-cieco controllato vs placebo. Premetto che si trattava di tutti studi da cui erano categoricamente esclusi soggetti con una storia clinica di manifestazione aterosclerotica sintomatica (cardiopatia ischemica, ischemia cerebrale, arteriopatia degli arti inferiori). La prima figura (a) dimostra un’efficacia globalmente protettiva nei confronti di eventi cardiovascolari maggiori, fatali o non fatali, ridotti dell’11%, con un intervallo di confidenza che oscilla dal 7 al 16%.



Dalle due figure sottostanti si può vedere che l’efficacia è di un ordine di grandezza sovrapponibile nei confronti dell’infarto miocardico (b) e dell’ictus ischemico (c).






Come si può vedere nelle due figure sottostanti, non ne risulta però significativamente influenzata né la mortalità totale (a) né quella cardiovascolare (b), anche se la riduzione di quest’ultima è ai limiti della significatività.




Ed il rischio emorragico? Come si può vedere nelle tre figure sottostanti, l’incremento di emorragie maggiori associato all’uso di aspirina è rilevante (a), e riguarda sia le emorragie intracraniche (b) che, soprattutto, quelle a carico della sfera gastrointestinale (c).







Da analisi di sensibilità ben condotte, graficate nella figura sottostante risulta che:

  • L’attesa di un beneficio di entità tale da compensare il rischio emorragico si può cogliere solo nei soggetti ad elevato rischio di eventi cardiovascolari (> 10% nei 10 anni di vita successivi)
  • Il diabete mellito non impatta su questa valutazione, cosicché non appare giustificato riservare ai diabetici un comportamento differente da quello destinato a soggetti non diabetici.
  • L’età appare essere un criterio fortemente dirimente, cosicché non appare giustificata la prescrizione in soggetti di età > 70 anni se non in rare circostanze. Di quest’ultima conclusione occorre tenere conto, dato che l’età anziana impatta fortemente sul rischio cardiovascolare. La pubblicazione del TIPS-3 di due anni fa non ha pertanto creato condizioni diverse di valutazione rispetto alle analisi disponibili in precedenza.



In conclusione, dai risultati di questa accurata, completa ed aggiornata meta-analisi degli studi randomizzati scaturisce che dell’uso di aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari beneficiano in prevalenza i soggetti di età < 70 anni a condizione di avere un elevato rischio cardiovascolare, prescindendo dalla presenza di diabete mellito. La decisione finale dovrà comunque essere calata nella realtà di ogni singolo paziente, tenendo conto anche delle sue preferenze.

Paolo Prandoni

Fondazione Arianna Anticoagulazione

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