L’ablazione trans-catetere si sta ormai imponendo come una strategia efficace e sicura per il ripristino durevole del ritmo sinusale in soggetti con fibrillazione atriale.

Dato il rischio di insulti ischemici cerebrali, persistenti o transitori, connesso con tale procedura, l’ablazione trans-catetere non può essere eseguita in assenza di una adeguata terapia antitrombotica. La strategia più comunemente raccomandata prevede l’infusione in pompa di eparina non frazionata ad alte dosi terapeutiche, a partire da qualche ora prima sino a qualche ora dopo il completamento della procedura, sul terreno di una adeguata terapia dicumarolica (INR tra 2 e 3) di cui oggi si consiglia il mantenimento ininterrotto. Tre studi hanno recentemente dimostrato che per tale indicazione il dicumarolico può essere efficacemente sostituito da un DOAC (dabigatran, rivaroxaban ed apixaban) a dosi terapeutiche con un rischio emorragico simile o ridotto1-3. Mancava un’informazione analoga per l’edoxaban.

A tale scopo è stato eseguito e recentemente pubblicato un trial multicentrico controllato (ELIMINATE-AF), in cui 602 soggetti candidati all’ablazione sono stati randomizzati a ricevere ininterrottamente a partire da 3-4 settimane prima della procedura edoxaban (60 g/die, riducibili a 30 in soggetti fragili) o warfarina a dosi convenzionali secondo uno schema 2:14. Dei 602 pazienti randomizzati, e pertanto candidabili ad un’analisi intentio-to-treat modificata, 553 sono stati sottoposti alla procedura ablativa sotto copertura eparinica (rispettivamente 375 assegnati all’edoxaban e 178 al dicumarolico). Le due popolazioni erano ben bilanciate in termini di età, sesso, peso corporeo, fattori di rischio cardiovascolare, comorbidità, CHADS-VASC e concomitante uso di altri farmaci. L’end-point combinato di morte, stroke ed emorragia maggiore, computato dall’inizio della procedura fino a tre mesi successivi alla stessa, si verificò in 10 pazienti (2.7%) assegnati all’edoxaban ed in 3 (1.7%) assegnati alla warfarina (differenza non significativa). Con l’eccezione di uno stroke ischemico tra i pazienti assegnati all’edoxaban, in tutti gli altri casi si trattò di emorragie maggiori. Nessun caso di morte. E’ interessante il rilievo che 177 pazienti non selezionati ricevettero una risonanza magnetica della testa pochi giorni dopo la procedura, che dimostrò lo sviluppo di emboli cerebrali silenti rispettivamente nel 13.8% dei pazienti assegnati all’edoxaban e nel 9.6% di quelli randomizzati alla warfarina (differenza non significativa).

Commento. L’edoxaban si affianca agli altri DOAC per un uso ininterrotto efficace e sicuro in alternativa alla warfarina in soggetti fibrillanti candidati all’ablazione trans-catetere. Come si può vedere nella figura allegata [Figura 1], che riporta i risultati dei 4 studi di confronto disponibili tra DOAC ed antagonisti della vitamina K (sia separatamente che in combinazione), ne emerge che il vantaggio prevalente per i DOAC (a sostanziale parità di efficacia) è rappresentato da una netta riduzione del rischio emorragico. Anche se tale conclusione sembra applicarsi all’edoxaban meno convincentemente che agli altri DOAC, occorre considerare che:
1) tutti e 4 gli studi sono stati sottodimensionati per l’impossibilità di randomizzare congrui numeri di pazienti;
2) la differenza tra gli eventi registrati nei due gruppi di pazienti arruolati nell’ELIMINATE-AF è lontana dalla significatività;
3) le emorragie hanno, tranne rare eccezioni, complicato la fase peri-procedurale e sono pertanto da ricollegarsi in larga misura all’impiego contemporaneo delle necessarie alte dosi di eparina non frazionata.





Figura 1. Incidenza di morte, stroke ischemico ed emorragia maggiore negli studi di confronto tra DOAC ed antagonisti della vitamina K (separatamente per ciascun DOAC ed in combinazione) in soggetti fibrillanti candidati all’ablazione trans-catetere  


Credo che dal complesso degli studi disponibili esca una convincente indicazione per i DOAC in sostituzione dei dicumarolici per i soggetti fibrillanti candidati all’ablazione, a condizione di preservare l’impiego di alte dosi terapeutiche di eparina non frazionata in pompa nella fase peri-procedurale. Nei confronti dei dicumarolici i DOAC hanno anche il vantaggio di non richiedere un lungo tempo per il raggiungimento dell’effetto antitrombotico desiderato. Se pertanto il paziente non ha una trombosi intracardiaca in atto (diagnosi agevolmente ottenibile con una ecocardiografia trans-esofagea), l’ablazione trans-catetere può essere eseguita a breve distanza dall’inizio della terapia anticoagulante.

Prima di concludere, sono in debito con i miei lettori di una spiegazione. Gli autori dell’articolo riportano come risultato principale (che a onor del vero avevano predefinito) quello di un’analisi che esclude la fase procedurale. Questo risultato è più favorevole all’edoxaban nei confronti del dicumarolico. Ma tale analisi, oltre a non consentire il confronto con gli altri studi mi sembra anche in tutta obiettività meno realistica. Pertanto mi sono preso la libertà di indicare e commentare i risultati dell’analisi globale.


Bibliografia

  1. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al; Circuit Investigators RE. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;376(17):1627-36.
  2. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al; VENTURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in nonvalvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36(28):1805-11.
  3. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018;39(32):2942-55.
  4. Hohnloser SH, Camm J, Cappato R, et al. Uninterrupted edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial fibrillation: the ELIMINATE-AF trial. Eur Heart J 2019 Apr 11. pii: ehz190. doi: 10.1093/eurheartj/ehz190. [Epub ahead of print].

Paolo Prandoni

Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari UOSD coagulopatie - Università di Padova

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