Dalle pagine della seconda rivista mondiale della Medicina Clinica (il Lancet) è arrivata in questi giorni la risposta ad un attesissimo quesito, che mai era stato affrontato in modo così sistematico, tanto più in una realtà geopolitica e sanitaria avanzata qual è quella inglese. Quali sono i rischi della meniscectomia oggi? Sono cambiati nel tempo?

Si calcola infatti che circa 2.000.000 di persone al mondo ricevano ogni anno una meniscectomia per via artroscopica. In sostanza, uno degli interventi più comuni, anche se (occorre specificarlo subito) non sempre necessario e non sempre risolutivo. Ma la tentazione di eseguirlo, e parimenti la richiesta dei soggetti di riceverlo, è cresciuta nel tempo a misura che si è affermata la percezione della sua pressochè totale innocuità. È veramente così?

Gli studi sin qui eseguiti soffrivano di parecchie limitazioni, in primis la virtuale impossibilità di sceverare i risultati della meniscectomia da quelli di procedure artroscopiche diverse o più complesse, e l’incompletezza delle informazioni, quasi sempre limitate a brevi periodi successivi all’intervento. Per quello poi che concerne il tromboembolismo venoso (TEV), la complicanza di gran lunga più temuta, si è assistito alla pubblicazione, anche in epoca molto recente, di risultati apertamente contradditori: mentre studi che hanno indagato con sistematicità il sistema venoso profondo nel periodo postoperatorio hanno registrato una frequenza di TVP (quasi sempre distale ed asintomatica) piuttosto elevata1,2, studi che hanno invece rilevato i soli eventi sintomatici hanno riscontrato lo sviluppo di TEV in misura trascurabile3. I primi hanno generalmente dimostrato l’efficacia di misure farmacologiche di prevenzione, i secondi l’hanno negata. Va tenuto presente che anche in tali studi la meniscectomia era computata in un contesto di artroscopie eseguite per altre indicazioni. Inoltre, in nessuno di questi studi veniva ricercata e riportata la frequenza di complicanze diverse dal TEV. Infine, mancava una popolazione di controllo non operata. Ci voleva uno studio di più largo respiro.

La recentissima pubblicazione sul Lancet di uno studio di vasta portata, condotto sulla totalità della popolazione inglese attraverso un sistema di rilievo informatico capillare (sensibile alle ospedalizzazioni) nell’arco di un ventennio ad opera di un ben noto gruppo di ortopedici e reumatologi, ha la potenzialità di dire una parola chiarificatrice sull’argomento4. Abram et al hanno indagato il rischio di infarto miocardico, embolia polmonare (EP), artrite settica richiedente un reintervento, fascectomia, stroke, danno neurovascolare e morte in quasi 700.000 individui sottoposti ad intervento di meniscectomia monolaterale in Inghilterra tra il 1997 ed il 2017, ne hanno raccolto il follow-up fino a tre mesi e l’hanno confrontato con quello della popolazione generale. 65% erano di sesso maschile, 47% avevano un’età compresa tra 40 e 60 anni.
Entro 3 mesi dall’intervento complicanze serie furono osservate in 2218 pazienti (0.317%; 95% CI: 0.304 – 0.330), comprensive di 546 casi di EP (0.078%; 95% CI: 0.072 – 0.085) e 944 casi di infezione richiedente reintervento (0.135%; 95% CI: 0.126 – 0.144) [Tabella 1].


Tabella 1. Complicazioni serie entro 90 giorni dall'intervento

L’età avanzata (OR aggiustato: 1.247 per decade; 95% CI: 1.208 – 1.288) ed un Charlson index di comorbidità modificato (OR aggiustato: 1.860 per 10 unità; 95% CI: 1.708 – 2.042) risultarono significativamente associati con un aumento del rischio di complicazioni severe; il sesso femminile con una sua riduzione (OR aggiustato: 0.640; 95% CI: 0.580 – 0.705) [Tabella 2].


Tabella 2. OR aggiustato di complicazioni serie entro 90 giorni dall'intervento

Mentre il rischio di morte si riduceva nel corso degli anni (OR aggiustato: 0.965 per anno; 95% CI: 0.937 – 0.994), il rischio di infezioni e quello di EP non si modificavano nel corso dello studio e risultavano notevolmente più elevati che nella popolazione generale [Tabella 3].


Tabella 3. Rischio di complicazioni serie in rapporto con quello atteso nella popolazione generale

Il numero di interventi necessario per produrre un episodio di EP risultò 1390 (95% CI: 1272 –1532), e quello necessario per produrre un episodio di artrite infettiva richiedente reintervento 749 (95% CI: 704–801).

Commento. Il rischio di complicanze serie nei tre mesi successivi ad una meniscectomia monolaterale è generalmente basso, predilige l’età avanzata ed i soggetti con comorbidità. Tuttavia non si è modificato nel tempo, cosicché eventi embolici ed artriti settiche gravi sono da attendersi con frequenza sensibilmente più alta rispetto alla popolazione generale oggi quanto 20 anni fa.
Occorre poi tenere conto che gli autori si sono limitati alla registrazione dei casi di EP sintomatica, dato che le trombosi sintomatiche degli arti, oggi in gran parte trattate a domicilio, sarebbero sfuggite ai sistemi di rilevamento. Pertanto la convinzione, piuttosto diffusa, che l’avvento della tromboprofilassi a partire dagli anni ‘90 abbia determinato una riduzione degli eventi tromboembolici post-meniscectomia appare infondata. Come già autorevolmente anticipato dagli autori olandesi del POT-KAST poco più di un anno fa3, eventi tromboembolici in questo contesto sono da attendersi con relativa rarità, ma appaiono improbabilmente ridotti dalla profilassi. Se si considera poi l’enorme numero di interventi che annualmente vengono praticati nel mondo, la loro frequenza assoluta non è poi così bassa. In considerazione, infine, del rischio tutt’altro che trascurabile di complicanze settiche richiedenti reintervento, ne consegue che la meniscectomia non è intervento da raccomandare a cuor leggero. Occorre riflettere caso per caso e stabilire se e quando c’è la reale necessità di ricorrere a tale intervento, che in molti casi può essere procrastinato ed evitato con il semplice ricorso a terapie conservative, dato che il rischio di complicanze serie è basso ma scarsamente prevenibile dalle attuali misure di profilassi.

Personalmente continuerò a raccomandare la prevenzione farmacologica del TEV, soprattutto nei soggetti anziani e/o con storia personale o familiare di TEV, trombofilia nota o concomitanza di altri fattori di rischio di TEV. Lo farò per non dare adito ad indesiderabili contenziosi, a fronte anche e soprattutto della sua virtuale innocuità. Ma, dopo la pubblicazione del POT-KAST3 e di questa autorevole indagine del Lancet4, lo farò senza coltivare soverchie illusioni sulla sua efficacia. E di ciò renderò edotti anche i miei pazienti.


Bibliografia

  1. Camporese G, Bernardi E, Prandoni P, et al; KANT (Knee Arthroscopy Nadroparin Thromboprophylaxis) Study Group. Low-molecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;149:73-82.
  2. Camporese G, Bernardi E, Noventa F, et al; ERIKA Study Group. Efficacy of Rivaroxaban for thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy (ERIKA). A phase II, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised study. Thromb Haemost 2016;116:349-55.
  3. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A,et al; POT-KAST and POT-CAST Group. Thromboprophylaxis after knee arthroscopy and lower-leg casting. N Engl J Med 2017;376:515-25.
  4. Abram SGF, Judge A, Beard DJ, Price AJ. Adverse outcomes after arthroscopic partial meniscectomy: a study of 700 000 procedures in the national Hospital Episode Statistics database for England. Lancet 2018 Sep 24. pii: S0140-6736(18)31771-9. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31771-9. [Epub ahead of print]

Paolo Prandoni

Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari UOSD coagulopatie - Università di Padova

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