Il recente studio di A. Tripodi1 analizza le modalità migliori di preparazione dei pazienti in trattamento con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) in previsione di interventi chirurgici o procedure invasive.

In conseguenza del loro profilo farmacocinetico, questi farmaci possono essere interrotti in un tempo prevedibile prima dell’intervento senza necessità di un controllo di laboratorio che attesti la ripresa di una normale attività coagulativa. Tuttavia ci sono alcune considerazioni che portano a sollevare dubbi circa la sicurezza di questa strategia.
In questo articolo si esaminano pertanto i pro e i contro di tale approccio clinico al paziente in trattamento con NAO rispetto ad una strategia che preveda invece la misurazione dell’effetto residuo del farmaco prima di sottoporre il paziente alla procedura invasiva. Le due strategie sono state denominate per semplicità: 1. farmacocinetica e 2. di laboratorio e i pro e contro esaminati per ciascuna.

1. Strategia farmacocinetica:
Pro: è la più semplice, richiede solo di conoscere: il rischio emorragico dell’intervento previsto, le caratteristiche del paziente (età, peso corporeo, funzione renale, altre terapie in atto) e il momento dell’ultima assunzione del farmaco.
Contro: la farmacocinetica dei NAO è modificata dalla funzione renale, è necessaria pertanto una valutazione molto recente di questa che come è noto può variare ampiamente nel tempo soprattutto nell’anziano. Inoltre non è del tutto chiaro in che esatta misura la funzione renale modifichi la velocità di eliminazione dei diversi farmaci. Infine non è sempre possibile essere certi di quando sia avvenuta l’ultima assunzione del farmaco.

2. Strategia di laboratorio:
Pro: si ha la certezza dei livelli di farmaco al momento dell’intervento, e questo è molto più sicuro per il paziente oltre a fornire al medico una migliore garanzia medico-legale.
Contro: alcuni avanzano dubbi sui test da utilizzare. Inoltre si ritiene che questo approccio possa ritardare l’esecuzione degli interventi e aumentare i costi.

Tuttavia sia la Società Ematologica Britannica che la Società Internazionale di Emostasi e Trombosi hanno fornito linee guida specifiche su questo aspetto, consigliando test di facile esecuzione e accessibilità e con costi contenuti. Se è vero che mancano ancora dati certi su quale debba essere la concentrazione terapeutica di questi farmaci, l’obiettivo di questo approccio è il rilievo di concentrazioni molto basse tali da escludere il rischio emorragico prima di un intervento. D’altra parte gli studi che hanno analizzato sul campo la strategia farmacocinetica sono pochi e hanno incluso un numero troppo basso di pazienti per fornire dati sufficienti a consigliare questo approccio.
L’autore conclude che l’obiettivo principale deve essere la sicurezza del paziente e che pertanto la strategia di laboratorio deve ad oggi essere considerata superiore.

Bibliografia

  1. Tripodi A. To measure or not to measure direct oral anticoagulants before surgery or invasive procedures. J Thromb Haemost 2016 Apr 20. doi: 10.1111/jth.13344. [Epub ahead of print]

Daniela Poli

Centro Trombosi - SOD Malattie Aterotrombotiche - AOU Careggi Firenze

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