La diagnosi della sindrome antifosfolipidica (APS) richiede la presenza di un criterio clinico (trombosi o morbilità in gravidica) e un test di laboratorio costantemente positivo tra coloro che esplorano la presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL) [Lupus Anticoagulant (LA), anti-cardiolipina IgG/IgM (aCL) e anti β2-glicoproteina I (aβ2GPI)].

Dato che gli eventi trombotici arteriosi e venosi e la morbilità gravidica sono disturbi clinici comuni, la diagnosi di APS si basa interamente sulla rilevazione di anticorpi aPL. La variabilità dei test di coagulazione e dei test immunologici e l'assenza di materiale di riferimento ha reso la diagnosi di APS estremamente eterogenea.

IN BREVE...
Per diagnosticare la sindrome antifosfolipidica (APS) occorre la presenza di un criterio clinico (trombosi o morbilità in gravidica) e un test di laboratorio costantemente positivo tra coloro che esplorano la presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL). Poiché gli eventi trombotici arteriosi e venosi e la morbilità gravidica sono disturbi clinici comuni, la diagnosi di APS si basa interamente sulla rilevazione di anticorpi aPL. La variabilità dei test di coagulazione e dei test immunologici e l'assenza di materiale di riferimento ha tuttavia reso la diagnosi di APS estremamente eterogenea. Più affidabile è la combinazione di più test positivi nel profilo anticorpale aPL (categoria di classificazione I) e particolarmente la tripla positività (LA +, aCL +, aβ2GPI +, stesso isotipo) che identifica i pazienti ad alto rischio e consente una diagnosi più sicura di APS. Potrebbero essere utili ulteriori test di laboratorio nei profili incompleti di quando si debba decidere il tipo e la durata del trattamento antitrombotico. Tuttavia, in assenza di studi prospettici su un gruppo omogeneo di pazienti o individui con lo stesso modello di positività incompleto, l’aggiunta di altri test ci può aiutare a scegliere meglio il tipo e la durata del trattamento antitrombotico.


Più affidabile è la combinazione di più test positivi nel profilo anticorpale aPL (categoria di classificazione I) e particolarmente la tripla positività (LA +, aCL +, aβ2GPI +, stesso isotipo) che identifica i pazienti ad alto rischio e consente una diagnosi più sicura di APS.

Molto spesso i pazienti tripli positivi sono anche positivi per gli anticorpi antifosfatidilserina/protrombina (aPS/PT) che danno un rischio aggiuntivo per eventi tromboembolici e perdita gravidica rispetto al solito profilo aPL. Poiché l'anti-PS/PT potrebbe essere un test surrogato per il LAC, il modello completo (pazienti Tetra-positivi) consolida ulteriormente la diagnosi di APS senza la necessità di test di laboratorio aggiuntivi.

Al contrario, quando il profilo aPL è costituito da test di positività doppia (aCL + e aβ2GPI +, stesso isotipo con LA negativo) altri test potrebbero essere utili al momento della diagnosi e nel periodo di follow-up. L'aPS/PT positivo può rivelare un LA falso negativo o borderline e l'antiβ2GPI/Dominio 1 (aDm1) può avvisare della presenza di anticorpi patogeni anti β2GPI. La positività in uno o entrambi i test indica pazienti a rischio in quanto questi test sono molto spesso positivi in pazienti tripli/tetra positivi. D'altra parte, la negatività di aDm1 e aPS/PT sono rassicuranti in quanto il rischio di eventi tromboembolici è inferiore in questo gruppo. Per quanto riguarda la positività al singolo test, il test dopo 12 settimane è cruciale in quanto oltre il 50% dei pazienti/individui si è rivelato negativo al secondo controllo. Nelle nostre mani, LA isolato è invariabilmente associata a aPS/PT positivo.

Sebbene il singolo LA positivo sia apparentemente a basso rischio di trombosi, sarebbe preferibile testare aβ2GPI/Dm1 questi pazienti/individui nel periodo di follow-up per escludere l'associazione di autoanticorpi patogeni. Anticorpi aCL isolati di solito non sono associati ad eventi tromboembolici. Tuttavia, poiché esiste una grande variabilità nei risultati dei test immunologici, è preferibile verificare la presenza di anticorpi aβGPI nel periodo di follow-up per escludere la dipendenza da β2GPI degli anticorpi aCL. Se gli anticorpi aβGPI sono negativi, allora aCL sono anticorpi che riconoscono proteine diverse da β2GPI il cui significato non è noto. Se l'unico test positivo è quello che esplora la presenza di anticorpi aβGPI, è necessario controllare il dominio di β2GPI a cui sono diretti questi anticorpi, vale a dire aDm1 e aDm4/5 (se disponibile). Sfortunatamente, un kit ELISA aDm4 /5 non è più disponibile al momento, ma è in corso uno studio di ricerca che utilizza questo test. Abbiamo dimostrato che il livello medio di IgG aβ2GP1-Dm4/5 è superiore rispetto ai controlli nei pazienti con positività isolata per aβ2GPI e che non vi era alcuna associazione tra positività alle IgG aβ2GP1-Dm4/5 ed eventi tromboembolici. In presenza di positività aPS/PT isolata confermata dopo almeno 12 settimane, potrebbe essere utile verificare nel periodo di follow-up la presenza di LA che è spesso associato a questi anticorpi.

Escludendo la tripla/tetra positività in cui i pazienti ad alto rischio sono chiaramente identificati, ulteriori test di laboratorio potrebbero essere utili nei profili incompleti di quando si debba decidere il tipo e la durata del trattamento antitrombotico. Tuttavia, in assenza di studi prospettici su un gruppo omogeneo di pazienti o individui con lo stesso modello di positività incompleto, l’aggiunta di altri test ci può aiutare a scegliere meglio il tipo e la durata del trattamento antitrombotico.

Vittorio Pengo

Clinica Cardiologica, Centro Trombosi, Dipartimento di Scienze Cardiologiche Toraciche e Vascolari, Università di Padova

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