Uno studio italiano che ha coinvolto oltre 600 persone ha cercato di stabilire la prevalenza della trombosi venosa profonda distale e prossimale e il potere predittivo del punteggio di Wells. I risultati confermano che la stratificazione del rischio può influenzare le decisioni gestionali, come per esempio l’inizio della terapia anticoagulante.

La trombosi venosa profonda (TVP) è un'importante causa di morbilità e mortalità nei pazienti ospedalizzati. Il punteggio di Wells per definire la probabilità pre-test di TVP è stato convalidato in pazienti ambulatoriali, ma la sua utilità per i pazienti ricoverati non è attualmente chiara.
Recentemente, un gruppo di ricercatori italiani, coordinato dal dottor Michelangelo Sartori, ha condotto uno studio monocentrico1 coinvolgente pazienti afferenti all’ospedale Sant’Orsola di Bologna allo scopo di stabilire la prevalenza della TVP prossimale e distale e il potere predittivo dello score di Wells per i pazienti ricoverati. Sono stati inclusi 634 pazienti (di età 77,5 ± 13,8 anni, il 39,3% maschi) con sospetta TVP degli arti inferiori, di cui 507 (80,0%) provenivano da reparti medici e 127 (20,0%) da reparti chirurgici; per tutti i soggetti in studio è stato calcolato lo score di Wells ed è stato eseguito un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
Dai risultati emerge che la prevalenza di TVP, nei pazienti ospedalizzati, si attesta sull'1,09% (95% CI 0,93-1,31) mentre la prevalenza della TVP distale isolata è dello 0,66% (95% CI 0,53-0,82). Un'alta probabilità pre-test, calcolata con lo score di Wells, ha dimostrato una sensibilità del 24% (IC 95% 14-37%) e una specificità del 93% (95% CI 91-95%) per la diagnosi di TVP prossimale, in linea con la performance dimostrata per i pazienti ambulatoriali. Viceversa, come atteso, lo score ha una bassa accuratezza diagnostica per la TVP distale isolata anche nei pazienti ospedalizzati.

Sulla base dei risultati, gli autori concludono affermando che nei pazienti ospedalizzati, la TVP distale isolata ha un'incidenza superiore a quella attesa, maggiore della TVP prossimale. Lo score di Wells ha un alto potere predittivo per la diagnosi di TVP prossimale, anche nei pazienti ospedalizzati, cosi come in quelli ambulatoriali, ma scarso potere predittivo per la diagnosi della TVP distale isolata. Infatti, il punteggio di Wells è stato sviluppato principalmente per pazienti con sospetta TVP prossimale e, d’altra parte, il beneficio clinico della diagnosi precoce e del trattamento della TVP distale isolata è ancora oggetto di controversie.

Dal punto di vista pratico, le evidenze provenienti da questo studio suggeriscono che la stratificazione del rischio di TVP con il punteggio Wells nei pazienti ospedalizzati può influenzare le decisioni gestionali riguardo, ad esempio, l’inizio della terapia anticoagulante, in attesa dei risultati dell'ecografia quando questa non sia direttamente disponibile, analogamente a quanto viene raccomandato dalla linee guida per i pazienti ambulatoriali2: i pazienti con probabilità moderata o alta al punteggio di Wells potrebbero quindi ricevere una terapia anticoagulante empirica ed eseguire l’ecografia per la conferma diagnostica il giorno successivo.

IN BREVE...
La trombosi venosa profonda (TVP) è un'importante causa di morbilità e mortalità nei pazienti ospedalizzati. Il punteggio di Wells serve per definire la previsione clinica ed è stato convalidato in pazienti ambulatoriali, mentre la sua utilità per quelli ricoverati non è attualmente chiara. Recentemente, un gruppo di ricercatori italiani, coordinato dal dottor Michelangelo Sartori, ha condotto uno studio monocentrico che ha coinvolto 634 pazienti dell’ospedale Sant’Orsola di Bologna per stabilire la prevalenza della TVP distale e prossimale e il potere predittivo dello score di Wells. I risultati hanno evidenziato come, nei pazienti ospedalizzati, la TVP distale (che interessa cioè le vene della gamba esclusa la poplitea) isolata abbia un'incidenza superiore a quella attesa, maggiore della TVP prossimale (che coinvolge l albero venoso fino alla vena poplitea compresa). Lo score di Wells ha un alto potere predittivo per la diagnosi di TVP prossimale, ma scarso potere predittivo per la diagnosi della TVP distale isolata. Dal punto di vista pratico, le evidenze provenienti da questo studio suggeriscono che la stratificazione del rischio di TVP con il punteggio Wells nei pazienti ospedalizzati può influenzare le decisioni gestionali riguardo, ad esempio, l’inizio della terapia anticoagulante, in attesa dei risultati dell'ecografia quando questa non sia direttamente disponibile, analogamente a quanto viene raccomandato dalla linee guida per i pazienti ambulatoriali

 



Bibliografia

  1. Sartori M, Gabrielli F, Favaretto E, et al. Proximal and isolated distal deep vein thrombosis and Wells score accuracy in hospitalized patients. Internal and Emergency Medicine 2019; Mar 12. doi: 10.1007/s11739-019-02066-8. [Epub ahead of print]
  2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl):e419S–e496S

Caterina Cenci

Medicina e Chirurgia di Urgenza ed Accettazione, AOU Careggi, Firenze

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