Una ricerca italiana invita alla prudenza prescrittiva, suggerendo che un ritardo nell’avvio della terapia anticoagulante nei pazienti con trasformazione emorragica non aumenta il rischio di recidive ischemiche, come precedentemente temuto.

Con i farmaci anticoagulanti è necessario bilanciare con attenzione i benefici della terapia con i rischi associati e alcune situazioni sono, però, più complesse di altre. Tra queste la gestione del paziente con ictus ischemico acuto con probabile genesi cardioembolica. In questi pazienti, in genere affetti da fibrillazione atriale, la terapia anticoagulante orale sarà in grado di ridurre significativamente il rischio di un nuovo evento ischemico. Allo stesso tempo, però, il trattamento aumenta significativamente il rischio di sanguinamento della lesione ischemica cerebrale, con un possibile grave impatto sulla prognosi a breve e lungo termine del paziente.
Per studiare gli effetti della terapia anticoagulante, un gruppo di ricercatori italiani coordinati dal Prof. Paciaroni dell'Università di Perugia ha condotto uno studio osservazionale prospettico multicentrico che ha arruolato ben 2183 pazienti affetti da ictus ischemico in presenza di fibrillazione atriale.
I risultati dello studio hanno confermato la frequenza e la pericolosità di una trasformazione emorragica nei pazienti con ictus ischemico e fibrillazione atriale. Per questo motivo, gli autori hanno suggerito di evitare trattamenti che possano favorire sanguinamenti precoci, come appunto farmaci anticoagulanti avviati troppo presto e hanno auspicato l’identificazione di fattori predittivi clinici e radiologici accurati per poter identificare i pazienti a maggior rischio. Infine, hanno concluso che il ritardo nell’avvio della terapia anticoagulante nei pazienti con trasformazione emorragica non aumenta il rischio di recidive ischemiche, come precedentemente temuto, suggerendo ai clinici di non avere troppa fretta nelle decisioni terapeutiche.


Quando si prescrivono farmaci anticoagulanti è necessario sempre bilanciare con attenzione i benefici della terapia con i rischi associati, in altre parole il trattamento efficace della trombosi con la possibilità di causare complicanze emorragiche. Alcune situazioni sono, però, più complesse di altre. Tra queste la gestione del paziente con ictus ischemico acuto a possibile o probabile genesi cardioembolica. In questi pazienti, in genere affetti da fibrillazione atriale nota o di nuovo riscontro, sappiamo che la terapia anticoagulante orale sarà in grado di ridurre significativamente il rischio di un nuovo evento ischemico. Sappiamo altrettanto, però, che la stessa terapia anticoagulante aumenta significativamente il rischio di trasformazione emorragica della lesione ischemica cerebrale, con un possibile grave impatto sulla prognosi a breve e lungo termine del paziente. Il problema è particolarmente rilevante alla luce del fatto che da una parte il rischio di recidiva precoce è elevato nei pazienti con ictus ischemico e concomitante fibrillazione atriale, suggerendo la necessità di iniziare il trattamento al più presto, dall’altra oltre il 10% di questi pazienti va incontro a trasformazione emorragica della lesione entro 5-7 giorni dall’evento acuto. Inoltre, proprio nei pazienti con ictus cardioembolico le trasformazioni emorragiche sembrano avere il peggiore impatto sulla prognosi in quanto tendenzialmente più gravi. Purtroppo, esiste una grande incertezza sulla gestione corretta di questi pazienti.

Sulla base di queste premesse, un gruppo di ricercatori italiani coordinati dal Prof. Paciaroni dell’Università di Perugia ha condotto uno studio osservazionale prospettico multicentrico che ha arruolato ben 2183 pazienti affetti da ictus ischemico in presenza di fibrillazione atriale. Lo scopo dello studio era di definire l’incidenza di trasformazione emorragica precoce delle lesioni ischemiche mediante TC encefalo eseguita tra le 24 e le 72 ore dopo l’evento, di descrivere la tempistica di inizio della terapia anticoagulante in pazienti con e senza trasformazione emorragica, di correlare la presenza di trasformazione emorragica e di conseguenza l’eventuale ritardo nell’inizio della terapia con il rischio di recidiva ischemica e infine di valutare l’impatto del sanguinamento sull’outcome clinico a 3 mesi dall’evento indice.

In questa coorte l’incidenza di trasformazione emorragica è stata dell’11%, confermando pertanto quanto precedentemente riportato in letteratura. La presenza del sanguinamento ha portato ad un sostanziale ritardo nell’inizio della terapia anticoagulante, come atteso. Il tempo medio di inizio è infatti passato da 11.6 giorni a 23.3 giorni. Nonostante questo, l’incidenza di recidive ischemiche a 90 giorni è stato del 4.6% nei pazienti con trasformazione emorragica e del 4.9% in quelli senza. La presenza di sanguinamento era associata ad un outcome neurologico sfavorevole (definito dalla presenza di disabilità residua o morte del paziente) in ben il 53% dei pazienti contro il 36% di quelli senza trasformazione. Questo dato era confermato dall’analisi multivariata, da cui la trasformazione emorragica si confermava un fattore predittivo indipendente di outcome sfavorevole con un odds ratio di 1.7 (intervallo di confidenza al 95% 1.24-2.35).

Alla luce dei risultati dello studio, gli autori hanno sottolineato innanzitutto come questi dati confermano la frequenza e la pericolosità di una trasformazione emorragica nei pazienti con ictus ischemico e fibrillazione atriale. Per questo motivo, gli autori hanno suggerito di evitare trattamenti che possano favorire sanguinamenti precoci, come appunto farmaci anticoagulanti avviati troppo presto e hanno auspicato l’identificazione di fattori predittivi clinici e radiologici accurati per poter identificare i pazienti a maggior rischio, al di là delle dimensioni della lesione, come già noto. Infine, gli autori hanno concluso che il ritardo nell’avvio della terapia anticoagulante nei pazienti con trasformazione emorragica non aumenta il rischio di recidive ischemiche, come precedentemente temuto, suggerendo ai clinici di non avere troppa fretta nelle decisioni terapeutiche.


Bibliografia

Paciaroni et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: time to initiation of oral anticoagulant therapy and outcomes. JAHA 2108;7:e010133

Walter Ageno

Professore Associato di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università dell'Insubria, Varese; responsabile dell'USD di Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi dell'Azienda Ospedaliera di Circolo Fondazione Macchi di Varese

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