Uno studio condotto dall’Università dell'Insubria ha dimostrato che il rischio effettivo di riscontro di emorragia cerebrale in pazienti che arrivano in Pronto Soccorso con un leggero trauma cranico e assumono terapia anticoagulante è piuttosto basso e comunque accettabile.


Nei pazienti anziani che assumono anticoagulanti orali, una storia di cadute frequenti rappresenta uno dei fattori principali di rischio per emorragia, e questo è stato ben evidenziato da uno studio di Daniela Poli1 condotto su pazienti con età superiore a 80 anni. Risultò che una storia di cadute era associata a un rischio di emorragie aumentato di ben tre volte. Occorre pertanto chiedersi se i traumi lievi cerebrali siano associati con un maggior rischio di complicanze emorragiche intracerebrali nei pazienti che assumono terapie anticoagulanti. A questa domanda ha risposto uno studio italiano, condotto dai colleghi dell’Università dell’Insubria e di recentissima pubblicazione2. Sono stati valutati 1846 pazienti afferiti per trauma cranico lieve al Pronto Soccorso dell’Ospedale Universitario di Varese. Lo studio ha mostrato come il livello di “allerta clinica” nei pazienti con trauma cranico minore e che assumono terapie anticoagulanti sia elevato, ma che il rischio effettivo di riscontro di emorragia cerebrale in questi pazienti è invece piuttosto basso e comunque accettabile. Ci sembra che entrambe questi risultati siano confortanti sia per i pazienti che per i clinici coinvolti nel management delle terapie anticoagulanti orali.


Il trauma cerebrale è un evento piuttosto frequente, e le persone anziane ne sono spesso interessate data la maggior facilità alla caduta in queste persone. Nei pazienti anziani che assumono anticoagulanti orali, una storia di cadute frequenti rappresenta uno dei fattori principali di rischio per emorragia, e questo è stato ben evidenziato da uno studio di Daniela Poli1. Ricordiamo che in quello studio, condotto su pazienti con età superiore a 80 anni, la storia di cadute era associata ad un rischio di emorragie aumentato di ben tre volte. Occorre pertanto chiedersi se i traumi lievi cerebrali siano associati con un maggior rischio di complicanze emorragiche intracerebrali nei pazienti che assumono terapie anticoagulanti. A questa domanda clinicamente rilevante ha risposto uno studio italiano, condotto dai colleghi dell’Università dell'Insubria e di recentissima pubblicazione2.

Nello studio, sono stati valutati 1846 pazienti afferiti per trauma cranico lieve al Pronto Soccorso dell’Ospedale Universitario di Varese, laddove un trauma lieve era definito dalla presenza di un Glasgow Coma Scale (GCS) compreso tra 13 e 15. Nei pazienti con GCS di 13 e 14 veniva sempre eseguita una TC cerebrale; questa era invece facoltativa nei pazienti con GCS uguale a 15. I pazienti sono stati suddivisi secondo il tipo di trattamento antitrombotico ricevuto: 1222 non erano stati esposti ad alcuna terapia antitrombotica, 407 avevano ricevuto anti-piastrinici, 120 dicumarolici, 51 NAO, e 46 una duplice terapia antitrombotica.

Come aspettato, i pazienti con età superiore ai 65 anni erano più rappresentati nei pazienti esposti a terapie antitrombotiche; non erano presenti differenze in termini di GCS nei pazienti esposti/non esposti a terapie antitrombotiche. Un aspetto interessante documentato è stato il grado di “allerta” dei medici del Pronto Soccorso: tutti i pazienti esposti a NAO e 119 su 120 esposti a terapia warfarinica sono stati sottoposti ad indagine TC, contro il 64% dei pazienti che non ricevevano alcuna terapia anticoagulante.
All’analisi multivariata, i pazienti in terapia anticoagulante (warfarinica o con NAO) presentavano un rischio lievemente aumentato di emorragia cerebrale TC-documentata (OR 1.58 e 1.54, rispettivamente), lievemente inferiore rispetto all’uso di anti piastrinici o doppia terapia antitrombotica (1.9 e 2.1 rispettivamente). Nessuno di questi rischi era significativo dal punto di vista statistico – probabilmente per il basso numero di pazienti esposti a questi farmaci. La presenza di segni neurologici era invece significativamente associata con il riscontro TC di emorragia intracerebrale.

In conclusione, lo studio mostra come il livello di “allerta clinica” nei pazienti con trauma cranico minore e che assumono terapie anticoagulanti sia elevato, ma che il rischio effettivo di riscontro di emorragia cerebrale in questi pazienti è invece piuttosto basso e comunque accettabile. Ci sembra che entrambe questi risultati siano confortanti sia per i pazienti che per i clinici coinvolti nel management delle terapie anticoagulanti orali.


Bibliografia

  1. Poli D, Antonucci E, Testa S, Tosetto A, Ageno W, Palareti G. Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonist treatment: results of a prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation. 2011; 124: 824-9. 10.1161/circulationaha.110.007864.
  2. Galliazzo S, Bianchi MD, Virano A, Trucchi A, Donadini MP, Dentali F, Bertu L, Grandi AM, Ageno W. Intracranial bleeding risk after minor traumatic brain injury in patients on antithrombotic drugs. Thromb Res. 2018; 174: 113-20. 10.1016/j.thromres.2018.12.015.

Alberto Tosetto

Dirigente medico, Divisione di Ematologia, Ospedale S. Bortolo, Vicenza

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