Il gruppo di ricercatori guidato dal Professor Agnelli ha da poco pubblicato il protocollo dello studio Caravaggio (“Apixaban versus Dalteparin for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients with Cancer”), promosso dall’Università di Perugia1.


Lo studio Caravaggio è di un trial multinazionale, prospettico, randomizzato, in aperto con valutazione dell’end-point in cieco (PROBE), con l’obiettivo di dimostrare la non inferiorità di apixaban rispetto a dalteparina sottocute per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti oncologici.

I pazienti in studio sono randomizzati a ricevere apixaban (alla dose di 10 mg due volte al giorno per i primi 7 giorni e successivamente 5 mg due volte al giorno) o dalteparina (alla dose di 200 UI / kg per il primo mese e successivamente a 150 UI / kg una volta al giorno) per 6 mesi. L'end-point primario dello studio è rappresentato dalla recidiva di TEV; il principale end-point di sicurezza è costituito dal sanguinamento maggiore definito secondo le linee guida della Società Internazionale di Emostasi e Trombosi (ISTH)2.

Lo studio è condotto in 140 centri (la maggior parte italiani), in 10 Paesi europei e negli Stati Uniti ed includerà circa 1.200 pazienti con diagnosi di trombosi venosa profonda prossimale o embolia polmonare e diagnosi di cancro attivo (ovvero pazienti con cancro diagnosticato negli ultimi 6 mesi, o sottoposto a trattamento al momento dell'inclusione o durante i 6 mesi precedenti la randomizzazione, o con malattia localmente avanzata o metastatica), di ogni istotipo esclusi i carcinomi squamocellulare e basocellulare della cute, i tumori primitivi del cervello, le metastasi cerebrali, la leucemia acuta. I principali criteri di esclusione dallo studio sono rappresentati da età minore 18 anni, gravidanza o allattamento in corso, aspettativa di vita inferiore a 6 mesi, trattamento anticoagulante con eparina o antagonisti della vitamina K per più di 72 ore prima dell’ingresso nello studio, aumentato rischio di sanguinamento, grave insufficienza renale (clearance della creatinina).

Lo studio di Caravaggio ha il potenziale, insieme ad altri studi con obiettivi e design simili (come gli studi HOKUSAI VTE3 e SELECT-D4), di migliorare il trattamento del TEV nei pazienti con cancro rendendo la gestione della terapia più semplice per i pazienti che stanno già ricevendo trattamenti antineoplastici estremamente complessi. Un ulteriore potenziale vantaggio associato alla somministrazione orale di apixaban, come di altri NAO, potrebbe essere il miglioramento dell'aderenza e della persistenza del trattamento anticoagulante, punto cruciale del management di questi pazienti.

Un aspetto importante di questo studio è rappresentato dall'inclusione dei pazienti con cancro gastrointestinale (che saranno circa il 20% della popolazione generale), nonostante il precedente riscontro di un maggior incremento del rischio di emorragia in questi soggetti nel trial Hokusai VTE3. Infatti, la conferma di un’incidenza significativamente più elevata di sanguinamento nei pazienti con cancro del tratto gastrointestinale con apixaban rispetto a dalteparina, indicherà definitivamente che in questi soggetti la terapia con NAO è controindicata; in caso contrario, invece, il dato sarà di notevole importanza clinica poiché i pazienti potranno finalmente beneficiare di un trattamento orale altrettanto sicuro dell’eparina sottocute. Inoltre, questo risultato potrebbe anche rafforzare la necessità di studi specifici sull'effetto dei diversi NAO sul sistema gastrointestinale.


Bibliografia

  1. Agnelli G, Becattini C, Bauersachs R, et al. Apixaban versus Dalteparin for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients with Cancer: The Caravaggio Study. Thromb Haemost. 2018 Sep;118:1668-1678.
  2. Shulman S, Kearon C on behalf the subcommittee on control of anticoagulation on the Scientific and Standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations and antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-694.
  3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615–624.
  4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36:2017–2023

Caterina Cenci

Medico specialista in Medicina Interna presso AOU Careggi, Firenze

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Commenti

+1 #1 Andrea Fontanella 2018-10-13 16:08
Nella mia qualità di Presidente della FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti), mi corre l'obbligo di segnalare che lo studio Caravaggio, che vede nel professor Agnelli l'ideatore e il capofila del gruppo di ricercatori, è nato e progredisce grazie alla cooperazione tra la FADOI e l'Università di Perugia. Dei 120 centri europei partecipanti quasi 40 sono italiani e di questi l'assoluta maggioranza sono centri del network FADOI. E' la prima volta che una società scientifica clinica italiana è provider di una ricerca internazionale indipendente di questa portata, attirando finanziamenti internazionali. È un segnale importante per i ricercatori e per la comunità scientifica che anche in Italia si possa fare ricerca ad alti livelli.
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