Il D-dimero è un biomarker di tromboembolismo venoso (TEV) molto sensibile, ma aspecifico. Può infatti essere elevato anche in altre condizioni, quali neoplasie, infezioni, traumi, scompenso cardiaco.

Il D-dimero è un esame del sangue che viene usato come supporto nella diagnosi di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, insieme alla probabilità clinica e agli esami strumentali. Non può tuttavia essere utilizzato da solo per confermare la diagnosi, perché vi sono numerose altre condizioni che ne incrementano i valori al di sopra di un certo valore soglia (cut-off), rendendolo quindi falsamente positivo. Questa sotto-analisi dello studio PALLADIO ha valutato il possibile utilizzo di cut-off variabili del D-dimero a seconda dell’età dei pazienti con sospetta trombosi venosa. In questo modo si potrebbe ridurre di circa il 5% il numero di ecografie dovute a risultati falsi positivi e quindi aumentare la specificità diagnostica del D-dimero. Tuttavia la sicurezza di questo approccio deve essere confermata in larghi studi prospettici.


Quando usato nella diagnostica del TEV deve essere pertanto valutato in combinazione con la probabilità clinica pretest (es. score di Wells) e la diagnosi deve essere comunque confermata da esami strumentali (es. ecografia a compressione, angio-TC o scintigrafia polmonare).
L’uso di cut-off del D-dimero aggiustati per età è stato recentemente proposto per contrastare l’aumento fisiologico delle concentrazioni di D-dimero con l’età. In questo modo si potrebbe ridurre il numero di esami strumentali dovuti a risultati falsi positivi e quindi aumentarne la specificità diagnostica. Risultati molto promettenti sono stati ottenuti in uno studio prospettico condotto in pazienti con sospetta embolia polmonare (EP)1. È stata recentemente pubblicata una analisi post-hoc dello studio PALLADIO che ha valutato l’accuratezza diagnostica del D-dimero aggiustato per età, in combinazione con la probabilità clinica pretest, in pazienti con sospetta trombosi venosa profonda (TVP)2. PALLADIO è uno studio multicentrico che ha validato un nuovo algoritmo diagnostico, basato su probabilità clinica pretest (utilizzando lo score di Wells), D-dimero (utilizzando i cut-off fissi standard) ed ecografia a compressione degli arti inferiori (limitata o estesa) 3. Come schematizzato nella Figura, i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi caratterizzati da diverse strategie diagnostiche:

  1.  nei pazienti con probabilità clinica pretest bassa e D-dimero negativo (gruppo 1) la TVP è stata esclusa senza necessità di ulteriori accertamenti;
  2. i pazienti con probabilità clinica pretest alta o D-dimero positivo (gruppo 2) sono stati sottoposti ad ecografia a compressione limitata alle vene prossimali;
  3. i pazienti con probabilità clinica pretest alta e D-dimero positivo (gruppo 3) sono stati sottoposti ad ecografia a compressione estesa alle vene distali. Tutti i pazienti con TVP esclusa alla visita basale sono stati sottoposti ad un follow-up clinico o telefonico a 3 mesi.

Lo studio PALLADIO ha arruolato 1162 pazienti, con una età mediana di 66 anni ed una prevalenza del sesso femminile (60%)3 .Con l’uso del cut-off standard del D-dimero, 30.2% pazienti sono stati classificati nel gruppo 1, 34.5% nel gruppo 2 e 35.3% nel gruppo 3. Alla visita iniziale, una TVP è stata diagnosticata nel 3.0% dei pazienti nel gruppo 2 e nel 48.8% dei pazienti nel gruppo 3. Nel corso del follow-up l’incidenza di TEV sintomatico è stata del 0.28% (IC 95%, 0.05-1.60) nel gruppo 1, 1.08% (IC 95%, 0.42-2.74) nel gruppo 2 e 1.49% (IC 95%, 0.51-4.27) nel gruppo 3.

In questa analisi post-hoc è stato valutato il D-dimero aggiustato per età, definito nei pazienti con più di 50 anni come età x 10 (per i D-dimeri con cut-off di 500 µg/L, es. Innovance D-dimer) o età x 5 (per i D-dimeri con cut-off ridotti, es. Hemos-IL D-dimer HS) 2. Con l’uso del D-dimero aggiustato per età, 35.3% pazienti sono stati classificati nel gruppo 1, 34.3% nel gruppo 2 e 30.4% nel gruppo 3. Alla visita iniziale, una TVP è stata diagnosticata nel 4.0% dei pazienti nel gruppo 2 e nel 53.0% dei pazienti nel gruppo 3. Nel corso del follow-up l’incidenza di TEV sintomatico è stata di 0.24% (IC 95%, 0.04-1.37) nel gruppo 1, 1.12% (IC 95%, 0.44-2.85) nel gruppo 2 e 1.89% (IC 95%, 0.64-5.40) nel gruppo 32. Pertanto, l’uso del cut-off aggiustato per età, rispetto al cut-off fisso, ha consentito una riduzione di circa il 5% delle ecografie, senza incrementare gli eventi trombotici nel corso del follow-up. Tuttavia la sicurezza di questo approccio deve essere confermata in larghi studi prospettici.






Bibliografia

  1. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-24.
  2. Riva N, Camporese G, Iotti M, Bucherini E, Righini M, Kamphuisen PW, Verhamme P, Douketis JD, Tonello C, Prandoni P, Ageno W; PALLADIO Study Investigators. Age-adjusted D-dimer to rule out deep vein thrombosis: findings from the PALLADIO algorithm. J Thromb Haemost. 2018;16(2):271-278.
  3. Ageno W, Camporese G, Riva N, Iotti M, Bucherini E, Righini M, Kamphuisen PW, Verhamme P, Douketis JD, Tonello C, Prandoni P; PALLADIO Study Investigators. Analysis of an algorithm incorporating limited and whole-leg assessment of the deep venous system in symptomatic outpatients with suspected deep-vein thrombosis (PALLADIO): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet Haematol. 2015;2(11):e474-80.

Nicoletta Riva

PhD student c/o Department of Pathology, Faculty of Medicine and Surgery, University of Malta. Research Fellow c/o Centro di Ricerca sulle Malattie Tromboemboliche e le Terapie Antitrombotiche, Università dell'Insubria, Varese

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