E’ una patologia importante. Molte persone presentano i sintomi, che spesso non risultano imputabili alla trombosi venosa profonda. Solo una diagnosi accurata può stabilire la presenza della patologia e le cure più adatte.

La Trombosi venosa profonda (TVP) è un’affezione seria e potenzialmente letale. Un elevato numero di soggetti presentano segni clinici imputabili alla TVP, ma la diagnosi risulta tale solo in un numero limitato di persone. E’ indispensabile una procedura diagnostica che dimostri con sicurezza la presenza o assenza di TVP. E’ importante che i servizi sanitari dispongano e seguano delle procedure utili a ottenere diagnosi sicure di presenza o assenza di TVP. Questo con il minor impiego di risorse e disagio possibile per i pazienti, in modo da trattare tempestivamente e adeguatamente i pazienti con TVP dimostrata ed evitare terapie anticoagulanti ai soggetti che non hanno la TVP. Attualmente ci sono importanti novità da segnalare per la disponibilità di nuovi farmaci anticoagulanti orali.

La trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TVP) è un’occlusione completa o parziale provocata da un coagulo (trombo) di un tratto del sistema venoso profondo degli arti, più frequentemente quelli inferiori. La TVP è spesso l’origine dell’embolo (una porzione più o meno grande del trombo) che seguendo il flusso centripeto venoso raggiunge il circolo arterioso polmonare causando una “embolia polmonare” (EP). Nel loro insieme la TVP e l’EP costituiscono il tromboembolismo venoso (TEV), malattia seria e potenzialmente fatale. Il TEV è la patologia vascolare più comune dopo l’infarto miocardico e l’ictus. Sia le TVP sia le EP spesso non vengono sospettate, e questo comporta un grave ritardo nella diagnosi e nell’avvio di una terapia idonea, con conseguenze cliniche severe. Superata la fase acuta, compare con una certa frequenza la cosiddetta "sindrome post-trombotica", affezione altamente invalidante, caratterizzata da dolore, edema cronico, alterazioni della pelle e possibile insorgenza di ulcere trofiche croniche. La TVP tende a recidivare, con episodi di riacutizzazione che comportano un ulteriore rischio di EP ed aggravano la sindrome post-trombotica.

I fattori di rischio per TEV sono molteplici (vedi Tabella 1). L’incidenza della TEV nella popolazione generale nel mondo è di circa un caso ogni mille persone per anno.

La TVP degli arti inferiori viene distinta in:

• prossimale, quando coinvolge vene al di sopra di tale rima (dalla vena poplitea inclusa in su)
• distale, quando interessa esclusivamente le vene del polpaccio al di sotto della rima articolare del ginocchio.

Ha grande importanza distinguere tra la localizzazione prossimale e quella distale in quanto queste ultime sono a minor rischio di complicanze emboliche, rischio che tuttavia aumenta in caso la trombosi risalga fino a coinvolgere le vene prossimali.

La diagnosi di TVP

I sintomi e segni clinici che fanno sorgere il sospetto di TVP sono numerosi e variabili: gonfiore dell’arto o di alcune parti dello stesso, dolore a riposo e/o nel camminare, dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli, arrossamento ed altre alterazioni del colore della pelle, aumento della temperatura cutanea, aumento sensibilità cutanea, crampi, sviluppo di circoli collaterali. I segni e sintomi clinici non sono però affatto specifici e possono essere causati da altre malattie (vedi Tabella 2). Pertanto il sospetto su base clinica di TVP deve essere sempre confermato da risultati di test diagnostici oggettivi.

Se l'incidenza annua nella popolazione generale di una vera TVP è di circa 1 caso su 1000 abitanti, l’incidenza di soggetti che presentano sintomi e segni che possono essere imputabili ad una TVP è molto più alta ed è stimata intorno a 3-4 per 1000. Quindi, nel 70-75% dei soggetti visitati in ambulatorio, che presentano segni e sintomi clinici potenzialmente indicativi di TVP, la TVP risulta poi essere esclusa ad un successivo controllo di conferma. E’ dunque indispensabile adottare una procedura diagnostica standardizzata, che utilizzi metodi obiettivi e sensibili, per confermare o escludere la presenza di TVP.

La probabilità clinica

Per la diagnosi di TVP è fondamentale determinare la probabilità clinica di presenza della malattia, e per fare questo è preferibile utilizzare una valutazione standardizzata di una serie di caratteristiche cliniche del paziente e calcolare lo score che ne consegue. Molto usato è il punteggio secondo Wells (vedi Tabella 3), che consente di classificare i pazienti in tre categorie con diversa probabilità di avere effettivamente una TVP: alta, intermedia e bassa probabilità. La valutazione della probabilità clinica pre-test influenza fortemente il valore predittivo negativo e positivo di tutti i test diagnostici e consente di adottare iter diagnostici diversi, così come test di differente sensibilità, a seconda del grado di probabilità clinica. Quando la probabilità clinica è bassa anche risultati negativi di un test di limitata sensibilità possono portare ad una diagnosi corretta. Al contrario, risultati negativi di test a bassa sensibilità non consentono di escludere la presenza della patologia in soggetti ad alta probabilità

Il D-dimero

È il prodotto finale della degradazione della fibrina stabilizzata da parte del potenziale fibrinolitico del sangue. L’aumento del D-dimero è indice di aumentata coagulabilità e di formazione di fibrina intra- o extra-vascolare. In caso di CUS (CUS = Compression UltraSonography, cioè ecografia venosa a compressione) semplificata negativa in pazienti con moderata o bassa probabilità clinica (presenza non-probabile), un D-dimero negativo esclude la presenza di una TVP (anche nelle vene distali del polpaccio) senza necessità di ripetizione dell’ecografia dopo i 5-10 giorni. In caso però di probabilità clinica alta (presenza probabile) un D-dimero negativo non consente di escludere una TVP quindi e sono necessari ulteriori accertamenti.

La presenza di un D-dimero alterato non costituisce di per sé un segno di presenza di trombosi ed è un reperto frequente in molte condizioni morbose ed anche in soggetti sani. Nella diagnostica per TVP (come in quella per l’embolia polmonare) un D-dimero alterato indica che occorrono ulteriori accertamenti per escludere o dimostrare la presenza di una trombosi.

Diagnosi strumentale: l’Ultrasonografia

L’indagine ultrasonografica venosa non invasiva è oggi l’indagine di prima scelta per la diagnosi di TVP e si basa sulla compressione delle vene profonde, con o senza analisi Doppler ed imaging a colori. L'esplorazione è condotta dalla vena femorale comune all'inguine e prosegue in senso distale utilizzando il criterio basato sulla chiusura (completa, parziale o del tutto assente) della vena in sezione trasversale quando si eserciti una moderata pressione della sonda. La mancata chiusura della vena con la leggera pressione della sonda è un segno della presenza di un trombo in quel punto della vena (CUS = compression ultrasonography). Questa metodica è facilmente eseguibile dagli operatori e ha un’elevata accuratezza diagnostica per le TVP prossimali (dal cavo del ginocchio in su) mentre richiede più esperienza e capacità da parte dell’operatore e ha una minore accuratezza diagnostica per le vene distali (le vene profonde del polpaccio). L’indagine ultrasonografica venosa non è purtroppo ancora standardizzata e varia a seconda del laboratorio e dell’esperienza tecnica.

Due approcci diagnostici sono attualmente disponibili e praticati:

1. l’indagine CUS semplificata, cioè limitata alle vene prossimali, che viene ripetuta dopo 5-10 giorni nei soggetti negativi alla prima indagine ma nei quali vi è una “probabile” possibilità di presenza di una trombosi di una vena profonda del polpaccio. Il  rischio clinico per questi pazienti aumenta in caso di estensione in direzione prossimale della trombosi, evento non frequente e che viene diagnosticato con la ripetuta esecuzione a distanza della CUS semplificata e quindi tempestivamente trattato.
2. l’indagine completa ed effettuata un’unica a volta, con ecocolordoppler, di tutto l’asse venoso profondo, fino alle vene profonde del polpaccio in modo da diagnosticare o escludere subito la presenza di trombosi.

L’indagine semplificata risulta l’approccio preferibile per la diagnosi di TVP in quanto di più semplice e rapida applicazione rispetto all’indagine completa; inoltre la sua accuratezza e riproducibilità è sostenuta da un maggior numero di adeguati studi clinici rispetto all’indagine completa. Per evitare l’esecuzione dell’indagine in soggetti a bassa probabilità o per limitarne la ripetizione in caso di negatività della prima, sono state definite strategie diagnostiche che includono altri strumenti tra cui prima di tutto la valutazione della probabilità clinica (score di Wells descritto sopra) e la misurazione del D-dimero presente nel sangue.

La terapia della TVP

La terapia della TVP è basata sulla somministrazione il più precocemente possibile di un anticoagulante diretto, ad azione pressoché immediata e alle dosi opportune. E’ possibile somministrare eparina non frazionata in bolo e in infusione continua, oppure una delle eparine a basso peso molecolare o fondaparinux per via sottocutanea, o infine uno dei nuovi anticoagulanti orali. L’inizio della terapia può anche precedere la diagnosi in pazienti ad alta probabilità clinica e in attesa della realizzazione dei test di conferma o esclusione. La terapia iniziale con eparine o fondaparinux è stata finora sempre embricata con la somministrazione orale di farmaci dicumarolici (antivitamina K, quali il warfarin e l’acenocumarolo) che richiedono non meno di 5 giorni per essere efficaci. Dopo non meno di 5 giorni di terapia eparinica e quando il PT-INR (esame di laboratorio per misurare l’attività e regolare la somministrazione degli anticoagulanti orali dicumarolici) sia superiore a 2.0 per due giorni consecutivi, la terapia eparinica può essere sospesa continuando solo con gli anticoagulanti orali. Alcuni nuovi anticoagulanti orali diretti possono essere usati sin dall’inizio e poi proseguiti per il trattamento cronico.

La terapia della TVP prevede necessariamente anche l’applicazione di compressione elastica (calza classe II° di compressione) da consigliare per un periodo di tempo molto lungo (anche due anni) per evitare il più possibile la sindrome post-trombotica. I pazienti in terapia anticoagulante e con calza elastica devono essere spronati a camminare e ad evitare di passare troppo tempo a letto.

Tabella 1

Fattori di rischio di malattia tromboembolica venosa

• Storia di tromboembolia venosa
• Familiarità per tromboembolia venosa
• Recente chirurgia
• Prolungata immobilizzazione
• Traumi e/o fratture
• Cancro
• Trattamento chemioterapico
• Trombofilia congenita o acquisita
• Paralisi
• Età > 50 anni
• Gravidanza e puerperio
• Obesità
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Uso di contraccettivi orali
• Malattie infiammatorie intestinali
• Vene varicose

Tabella 2

 Possibili diagnosi alternative

• Erisipela(infezione della pelle)
• Strappo muscolo-tendineo, ematoma, trauma
• Cisti di Baker
• Trombosi venosa superficiale
• Sindrome post-trombotica
• Linfedema o linfangite
• Edema da insufficienza cardiaca
• Compressione esterna
• Altro

Tabella 3

Valutazione della probabilità clinica per la diagnosi di TVP secondo Wells e coll. (1)

Valutazione conclusiva:

Presenza di TVP probabile            se punteggio = 2 o >2   

Presenza di TVP non-probabile      se punteggio = 1 o meno

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.

Gualtiero Palareti

Presidente AIPA-Bologna (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati). Presidente Fondazione Arianna Anticoagulazione