Il rischio di stroke (ictus) nel paziente con FA varia considerevolmente a seconda delle caratteristiche del paziente. Sono stati identificati come fattori di rischio: l’età, il pregresso tromboembolismo, l’ipertensione arteriosa, il diabete, le malattie aterotrombotiche e strutturali del cuore, la storia di scompenso cardiaco e il sesso femminile.


Per aiutare il medico nella stima del rischio di stroke sono stati implementati degli score di rischio, quello più utilizzato per la facile applicabilità è il CHADS2. L’efficacia della terapia con VKA nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus cerebrale nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) è stata dimostrata da numerosi studi condotti negli anni ’80 e ’90, con una riduzione del 68% degli eventi ischemici nei pazienti trattati rispetto a pazienti che non effettuavano la profilassi antitrombotica.
Tuttavia è altrettanto chiaramente emerso che il rischio di stroke nel paziente con FA varia in maniera considerevole a seconda delle caratteristiche del paziente stesso e delle patologie associate. Dall’analisi degli studi numerose condizioni sono state identificate come fattori di rischio: l’età, il pregresso tromboembolismo, l’ipertensione arteriosa, il diabete, le malattie aterotrombotiche e strutturali del cuore, la storia di scompenso cardiaco o una bassa frazione di eiezione del ventricolo sinistro all’ecocardiogramma e il sesso femminile.
Tuttavia la correlazione di tali fattori con gli eventi ischemici è risultata di entità diversa, così da consentire di definirli come chiaramente associati (fattori di rischio maggiori) o debolmente associati allo stroke (fattori di rischio minori). In particolare sono considerati fattori di rischio maggiori l’età >75 anni, il pregresso stroke/TIA (Transient Ischemic Attack - Attacco Ischemico Transitorio) e l’ipertensione. Sono invece fattori di rischio minori la storia di malattie aterotrombotiche e il sesso femminile. Il diabete mellito e la storia di scompenso cardiaco sono risultati in alcuni studi debolmente associati al rischio di stroke, vengono tuttavia ritenuti dalla maggior parte degli autori fattori di rischio maggiori. Un discorso a parte deve essere fatto a proposito del sesso femminile, la cui associazione con un aumentato rischio di stroke è stata rilevata in maniera contrastante nei numerosi studi sull’argomento.
Da recenti metanalisi è emerso un significativo aumento del rischio di stroke nelle donne fibrillanti se di età >65 anni con un chiaro e clinicamente rilevante aumento del rischio nelle donne molto anziane (età >75 anni). Tenendo conto di tali dati e per aiutare il medico nella stima del rischio di stroke del singolo paziente sono stati implementati degli score di rischio attribuendo un punteggio ad ogni singolo item. Molti modelli di stratificazione del rischio sono stati proposti già a partire dei primi anni ’90. Tra questi lo score che ha incontrato il maggiore interesse per la sua facile applicabilità clinica è il CHADS2 score (tabella 1).
Si tratta di uno schema di classificazione del rischio che attribuisce 1 punto a ciascuna delle seguenti condizioni: età >75 anni, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, diabete mellito e 2 punti alla storia di pregresso TIA/stroke. Lo score prevede quindi un punteggio che varia da 0 a 6 punti. Gli autori considerano a basso rischio i pazienti con CHADS2 score=0, a rischio moderato quelli con CHADS 2 score 1-2 e a rischio elevato quelli con CHADS2 score 3-6. Il confronto tra i diversi schemi di valutazione del rischio ha dimostrato che il CHADS2 score è in grado di identificare meglio i soggetti ad alto rischio, che traggono certamente vantaggio dall’uso della terapia con anticoagulati orali, mentre tra i soggetti classificati come a basso rischio restano ancora pazienti con rischio di stroke non trascurabile e che meritano ugualmente una terapia anticoagulante.
Per valutare meglio il rischio dell’ampio numero di pazienti con CHADS2 score=0-1, è stato recentemente proposto un ulteriore modello di revisione dello score CHADS 2 detto CHA 2DS 2-VASc. Si tratta di un acronimo di item con un punteggio complessivo di 9 punti (2 per stroke/TIA, un punteggio crescente per l’età con 2 punti per i pazienti >75 a). I pazienti con CHADS 2 0-1 quando ulteriormente classificati secondo il modello CHA 2DS 2-VASc score (tabella 2) mostrano variazioni considerevoli del rischio di stroke (da 0.% a 4% anno) (tabelle 3 e 4) e questo implica un diverso comportamento circa la profilassi anticoagulante.
L’identificazione di soggetti veramente a basso rischio è cruciale, in quanto questi non richiedono la terapia anticoagulante orale. Infatti soggetti di età 2DS2-VASc score solo per i pazienti con score CHADSs2=0-1

Daniela Poli

Centro Trombosi - SOD Malattie Aterotrombotiche - AOU Careggi Firenze

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