Allo stato attuale c’e’ idea condivisa fra gli esperti che il controllo di laboratorio, anche se non serve per l’aggiustamento posologico, possa essere utile in alcune situazioni particolari (3).


Esse riguardano le seguenti:
1. Prima dell’inizio della terapia. A causa della variabilità biologica interindividuale, non tutti i soggetti arruolati alla terapia hanno livelli di coagulazione perfettamente normali. Conoscere dall’inizio queste variazioni può essere di valido aiuto per interpretare i risultati dei test durante l’anticoagulazione.
2. Prima di un intervento chirurgico o manovra invasiva. I NAO hanno emivita relativamente breve e tendono, pertanto, a sparire dal circolo poche ore dopo la sospensione del trattamento. A ragione di ciò, si tende a ritenere che sia sufficiente sospendere la terapia due giorni prima dell’intervento per essere certi che non vi siano in circolo livelli rilevanti fi farmaco, che aumenterebbero il rischio emorragico. Ciò è vero se la funzione renale e buona. Tuttavia, anche se la funzione renale è stata determinata, molto spesso essa varia in maniera imprevedibile (specialmente nel paziente anziano) ed in ogni caso non è sempre possibile sapere con certezza l’ora di somministrazione dell’ultima dose di farmaco. A ragione di ciò, la cosa più sicura per scongiurare il rischio emorragico in corso di intervento è quella di misurare i livelli di farmaco circolante. Esistono dei semplici test di laboratorio (vedi oltre), che possono risolvere in sicurezza e con poca spesa il problema.
3. In caso di eventi avversi (trombotici o emorragici). In tali casi è utile per il medico stabilire se l’evento si è verificato con quale concentrazione di farmaco.
4. Al momento di decidere la terapia trombolitica. Circa il 50% dei pazienti anticoagulati lo sono a causa della fibrillazione atriale. Nonostante il trattamento, alcuni di essi svilupperanno l’ictus per il cui trattamento la scelta (al momento) è la terapia trombolitica (4), che è però gravata da un elevato rischio emorragico. Logicamente il rischio emorragico sarà maggiore se in circolo residuano quantità apprezzabili di NAO. Pertanto, la misura del NAO circolante può essere molto utile per decidere se somministrare la terapia trombolitica.
5. In tutti i casi ove vi sia il sospetto di over-dose del farmaco (errori nell’assunzione o altro).

Esistono poi delle altre situazioni dove il controllo di laboratorio (anche se non è di fondamentale importanza) può rivelarsi prezioso per il medico ed il paziente (3).
1. In caso vi sia necessità di effettuare una immediata neutralizzazione dell’azione anticoagulante del farmaco (ad esempio, in occasione di eventi emorragici a rischio di vita). In questi casi il test di laboratorio (specialmente se è anche capace di identificare il tipo di farmaco assunto dal paziente) potrebbe guidare il medico alla scelta del tipo e della quantità di agente neutralizzante o di antidoto da usare. E’ questo un aspetto da non sottovalutare in un’era nella quale ci sarà una pletora di possibili anticoagulanti orali. Il paziente (specie in emergenza) potrebbe non riportare correttamente il tipo di farmaco che sta assumendo.
2. In caso di prescrizione di altri farmaci (anti-infiammatori, antibiotici, ecc.) per i quali non si conoscano le interazioni con i NAO. In questi casi la misura del livello di anticoagulazione prima dell’assunzione del nuovo farmaco e 1-2 settimane dopo, potrebbe svelare eventuali potenziamenti o depotenziamenti dell’effetto anticoagulante del NAO.
3. Dopo il raggiungimento dell’anticoagulazione cronica (1-2 settimane dall’inizio del NAO). I livelli di anticoagulazione variano fortemente da soggetto a soggetto anche per la stessa dose di NAO. E’, pertanto, ipotizzabile che ogni paziente avrà livelli di anticoagulazione che gli sono propri. La conoscenza di questi livelli al raggiungimento dell’anticoagulazione cronica potrebbe essere molto utile per interpretare i livelli in occasione di emergenza.
4. Ad intervalli regolari durante la terapia. I pazienti in NAO saranno rivisti dal medico prescrittore con cadenza prestabilita (1-2 volte l’anno) anche se non intervengono motivi particolari. In occasione di tali visite la misura di laboratorio potrebbe costituire un sistema relativamente semplice e poco costoso per la valutazione del paziente.
5. La dose fissa è stata studiata per soggetti normo-peso (quelli inclusi negli studi clinici); ci sono poche informazioni sul fatto che la stessa dose possa essere efficace e sicura per soggetti molto magri o obesi. Un controllo di laboratorio in questi pazienti potrebbe aiutare a valutare la dose più appropriata da somministrare.

Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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